ACÉNOCOUMAROL

L'essentiel à retenir

L'acénocoumarol est un anticoagulant oral de la famille des antivitamines K (AVK), classé dans le groupe ATC B01AA07. Cette substance active est utilisée pour prévenir la formation de caillots sanguins dans diverses situations à risque thromboembolique. Elle est commercialisée en France sous les noms SINTROM et MINI-SINTROM par le laboratoire Merus Labs. Ces médicaments sont soumis à prescription médicale obligatoire (liste I) et bénéficient d'un remboursement par la Sécurité sociale à 65%.

Indications thérapeutiques

L'acénocoumarol est prescrite dans les situations suivantes :

Prévention des complications thromboemboliques des maladies cardiaques : - Troubles du rythme cardiaque (fibrillation auriculaire, flutter, tachycardie atriale) - Certaines maladies des valves cardiaques (valvulopathies mitrales) - Prothèses valvulaires (valves cardiaques artificielles)

Après un infarctus du myocarde compliqué : - Présence d'un caillot dans le cœur (thrombus mural) - Dysfonctionnement sévère du ventricule gauche - Zones du cœur ne se contractant plus normalement (dyskinésie emboligène)

Traitement des caillots veineux : - Phlébite (thrombose veineuse profonde) - Embolie pulmonaire - Prévention de la récidive de ces complications

Dans tous ces cas, l'acénocoumarol est utilisé en relais de l'héparine, un autre anticoagulant d'action plus rapide.

Points de sécurité essentiels

⚠️ Surveillance obligatoire de l'INR : Ce traitement nécessite une surveillance régulière par prise de sang (INR) pour ajuster la dose et éviter les complications hémorragiques.

⚠️ Risque hémorragique majeur : L'acénocoumarol peut provoquer des saignements graves, parfois mortels. Tout saignement anormal doit conduire à consulter immédiatement.

⚠️ Interactions multiples : De nombreux médicaments modifient l'effet de l'acénocoumarol. Ne jamais débuter ou arrêter un traitement sans avis médical.

⚠️ Alimentation : Maintenir un apport régulier en vitamine K (éviter les variations importantes de consommation de choux, épinards, brocolis).

⚠️ Populations à risque accru : - Personnes âgées de plus de 65 ans - Poids inférieur à 50 kg - Insuffisance hépatique ou rénale - Antécédents d'ulcère ou de saignements

⚠️ Signes d'alerte nécessitant une consultation immédiate : saignements de nez répétés, hématomes spontanés, sang dans les urines ou les selles, maux de tête intenses, vomissements de sang.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

L'acénocoumarol existe uniquement sous forme orale : - Comprimés quadrisécables à 4 mg (SINTROM) - Comprimés à 1 mg (MINI-SINTROM)

Voie orale (seule voie disponible)

Administration : - Une prise par jour, toujours à la même heure - Prise recommandée le soir pour permettre l'adaptation de dose après les résultats d'INR - Avaler avec un verre d'eau

Posologie adulte standard : - Dose initiale habituelle : 2 à 4 mg par jour - Dose d'équilibre déterminée selon l'INR (objectif généralement entre 2 et 3) - Pas de dose de charge

Surveillance biologique : - Premier contrôle INR après la 3ème prise - Contrôles fréquents jusqu'à stabilisation (1 à 2 fois par semaine) - Puis espacement progressif jusqu'à un contrôle mensuel maximum

Ajustements posologiques

Sujets âgés (≥ 65 ans) : - Dose initiale réduite (généralement ½ à ¾ de la dose adulte) - Surveillance renforcée

Population pédiatrique : - Réservé aux services spécialisés - Doses calculées selon l'âge et le poids - Surveillance plus fréquente (INR tous les 15 jours maximum)

Insuffisances d'organes : - Insuffisance rénale sévère : généralement déconseillé - Insuffisance hépatique modérée : doses réduites et surveillance accrue

Noms commerciaux et présentations

Toutes les présentations d'acénocoumarol sont commercialisées par Merus Labs Luxco II (Luxembourg) :

Aucun générique de l'acénocoumarol n'est actuellement disponible en France. SINTROM est la spécialité de référence (princeps) pour cette substance active.

Effets indésirables possibles

Le principal effet indésirable de l'acénocoumarol est le risque hémorragique qui peut toucher tout organe.

Hémorragies fréquentes : - Saignements de nez (épistaxis) - Saignement des gencives - Hématomes cutanés - Saignements gastro-intestinaux

Effets rares : - Réactions d'hypersensibilité (urticaire, éruption cutanée, démangeaisons) - Nausées, vomissements - Chute de cheveux (alopécie)

Effets très rares : - Inflammation des vaisseaux sanguins (vascularite) - Atteinte hépatique - Nécrose cutanée localisée (souvent liée à un déficit en protéine C ou S) - Douleurs articulaires isolées

Fréquence indéterminée : - Anémie secondaire aux saignements - Diarrhée avec ou sans stéatorrhée - Calciphylaxie (calcification vasculaire rare mais grave) - Néphropathie associée aux anticoagulants

En cas de grossesse (contre-indiqué) : - Malformations congénitales (embryopathie coumarinique) - Anomalies du développement cérébral

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues : - Allergie à l'acénocoumarol ou aux dérivés coumariniques - Insuffisance hépatique sévère - Hypertension artérielle sévère non contrôlée - Grossesse (sauf femmes enceintes avec valve mécanique cardiaque) - Association avec certains médicaments (miconazole, millepertuis, doses élevées d'aspirine)

Précautions particulières : - Risque hémorragique élevé (ulcère récent, varices œsophagiennes, chirurgie récente) - Insuffisance rénale sévère - Altération des fonctions cognitives - Risque de chute chez la personne âgée

Conduite et utilisation de machines : Aucun effet sur l'aptitude à conduire n'a été rapporté, mais la vigilance est recommandée en cas de traitement récent ou mal équilibré.

Grossesse et allaitement

Grossesse : L'acénocoumarol est contre-indiqué pendant la grossesse en raison de risques graves pour le fœtus : - Malformations congénitales (4 à 7% des expositions entre 6 et 9 semaines) - Anomalies cérébrales (1 à 2% des expositions après 9 semaines) - Hémorragies fœtales et néonatales - Risque accru de fausse couche et de mortalité fœtale

Exception : chez les femmes enceintes portant une valve cardiaque mécanique avec risque thromboembolique élevé, le bénéfice peut justifier l'utilisation sous surveillance spécialisée.

Allaitement : L'allaitement est possible car l'acénocoumarol passe en très faible quantité dans le lait maternel. Un supplément en vitamine K1 est recommandé pour l'enfant en cas d'allaitement exclusif.

Femmes en âge de procréer : Une contraception efficace est obligatoire pendant le traitement et jusqu'à 3 jours après l'arrêt. Tout projet de grossesse doit être anticipé pour permettre un relais thérapeutique.

Interactions médicamenteuses

L'acénocoumarol présente de très nombreuses interactions médicamenteuses nécessitant une surveillance renforcée de l'INR.

Associations contre-indiquées : - Aspirine à doses anti-inflammatoires (≥ 1g/prise) ou antalgiques avec antécédent d'ulcère - Miconazole (voie générale ou gel buccal) - Millepertuis

Associations déconseillées : - Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) - Certains antibiotiques (sulfaméthoxazole) - Certains anticancéreux (fluoro-uracile, imatinib) - Défibrotide

Précautions d'emploi (surveillance INR renforcée) : - Antibiotiques : fluoroquinolones, macrolides, certaines céphalosporines - Antifongiques : fluconazole, voriconazole - Médicaments cardiovasculaires : amiodarone - Paracétamol à doses maximales (4g/jour) pendant plus de 4 jours - Corticoïdes

Interactions alimentaires : - Aliments riches en vitamine K : choux, épinards, brocolis, asperges - Recommandation : maintenir un apport régulier sans variation importante

Évaluation par la HAS

La spécialité SINTROM 4 mg (laboratoire Merus Labs) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : "Le service médical rendu par SINTROM et MINISINTROM reste important en prévention des complications thromboemboliques en rapport avec une FANV, dans le traitement des TVP et EP et la prévention de leurs récidives, en relais de l'héparine."
• ASMR : V (pas d'amélioration du service médical rendu)
• Référence : Dossier CT n°16069

L'évaluation confirme l'intérêt thérapeutique de l'acénocoumarol dans ses indications, tout en précisant qu'elle n'apporte pas d'avantage par rapport aux autres options thérapeutiques disponibles (autres AVK et nouveaux anticoagulants oraux).

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