Valvulopathies : symptômes, diagnostic, traitements et suivi

Les valvulopathies sont un ensemble de maladies touchant une ou plusieurs des quatre valvules du cœur : aortique, mitrale, tricuspide ou pulmonaire. [1] [3] Une valvule peut être rétrécie, ce qui gêne le passage du sang, ou insuffisante, ce qui permet au sang de refluer lorsqu’elle se ferme incomplètement. [1] Ces deux anomalies peuvent affecter la même valvule, tandis que plusieurs valvulopathies peuvent coexister chez une même personne. [1] Une valvulopathie peut modifier la circulation sanguine et le fonctionnement du cœur longtemps avant l’apparition de symptômes perceptibles. [1]

Quelles sont les principales valvulopathies ?

Le rétrécissement aortique fait obstacle à l’éjection du sang du ventricule gauche vers l’aorte, tandis que l’insuffisance aortique provoque un reflux de l’aorte vers ce ventricule. [1] Le rétrécissement mitral gêne le passage du sang de l’oreillette gauche vers le ventricule gauche, alors que l’insuffisance mitrale entraîne un reflux vers l’oreillette gauche. [1] Le prolapsus mitral correspond au déplacement des feuillets de la valvule mitrale vers l’oreillette gauche pendant la contraction du cœur. [1] Les valvules tricuspide et pulmonaire peuvent également présenter un rétrécissement ou une insuffisance, avec un obstacle ou un reflux touchant alors la circulation du cœur droit. [1]

Quels symptômes peuvent révéler une valvulopathie ?

Les symptômes les plus fréquents sont l’essoufflement, la fatigue et les œdèmes périphériques, notamment un gonflement des membres. [1] Certaines valvulopathies peuvent aussi s’accompagner d’une douleur thoracique ou d’une perte de connaissance, en particulier pendant un effort. [2] [3] Dans le rétrécissement aortique sévère, l’essoufflement et la fatigue à l’effort peuvent s’aggraver progressivement et conduire la personne à réduire ses activités sans toujours percevoir cette évolution. [3] [1] L’absence de symptôme ne permet pas d’exclure une atteinte importante, car certaines lésions restent longtemps silencieuses ou progressent lentement. [1] [3]

La recommandation NICE consultée préconise, chez un adulte présentant un souffle systolique et une syncope survenue pendant l’effort, une évaluation spécialisée avec échocardiographie dans un délai maximal de deux semaines. [2] Selon cette même recommandation, chez un adulte présentant un souffle, la présence d’une douleur thoracique sévère ou d’un essoufflement au moindre effort ou au repos que l’on pense lié à une valvulopathie peut conduire à envisager une évaluation spécialisée avec échocardiographie dans les deux semaines. [2]

Quelles peuvent être les causes ?

Les causes varient selon la valvule et le type de lésion ; les documents disponibles décrivent surtout celles des valvulopathies aortiques et ne permettent pas de généraliser ces causes à toutes les valvulopathies. [3] Chez l’adulte, le rétrécissement aortique peut résulter d’une calcification progressive de la valvule ou d’une anomalie congénitale appelée bicuspidie aortique. [3] Une atteinte rhumatismale consécutive à une infection à streptocoque peut également provoquer des lésions valvulaires et reste plus fréquente dans certaines régions du monde. [3] L’insuffisance aortique peut notamment être liée à une atteinte des feuillets, à une dilatation de l’aorte ascendante, à une bicuspidie ou aux séquelles d’une endocardite infectieuse. [3] Une insuffisance aortique apparaissant brutalement peut notamment être associée à une endocardite infectieuse aiguë ou à une dissection aortique. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par les symptômes, les antécédents et l’examen clinique, notamment l’écoute du cœur à la recherche d’un souffle. [1] [2] La présence d’un souffle ne suffit cependant pas à déterminer à elle seule la nature et la gravité d’une valvulopathie. [1] [2] L’échocardiographie montre l’anatomie des valvules et le mouvement de leurs feuillets, tandis que le Doppler étudie le flux sanguin et les différences de pression. [1] Elle permet de préciser la valvule atteinte, le mécanisme de la lésion, sa sévérité et son retentissement sur les cavités cardiaques. [1] [3] Le bilan peut aussi comporter un électrocardiogramme pour étudier le rythme cardiaque et une radiographie thoracique pour rechercher une modification du cœur, une congestion pulmonaire ou une autre maladie du poumon. [1] Une épreuve d’effort peut être utilisée chez certaines personnes afin de faire apparaître des symptômes passés inaperçus ou d’aider à surveiller l’évolution. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Une lésion valvulaire peut ne nécessiter qu’une surveillance périodique pendant plusieurs années lorsqu’elle ne justifie pas encore d’intervention. [1] Les mesures de mode de vie et les médicaments ne corrigent généralement pas la lésion valvulaire elle-même et ne remplacent donc pas cette surveillance. [1] Les médicaments peuvent néanmoins être utilisés pour prendre en charge certaines conséquences ou maladies associées, telles qu’une insuffisance cardiaque ou une fibrillation atriale. [1] [2] Une intervention est généralement indiquée lorsqu’une valvulopathie sévère provoque des symptômes, et elle peut aussi être envisagée sans symptôme lorsque les examens montrent un retentissement sur le cœur. [1] [2] L’intervention peut consister à réparer la valvule ou à la remplacer, par chirurgie ou, dans certaines situations, par une procédure introduite au moyen d’un cathéter. [1] Le choix dépend notamment de la valvule concernée, de son anatomie, de la gravité de l’atteinte, du risque opératoire, des autres maladies et des préférences de la personne. [1] [2]

Lorsqu’un remplacement est nécessaire, une prothèse mécanique est plus durable mais expose davantage aux complications hémorragiques, tandis qu’une bioprothèse se détériore plus rapidement et peut nécessiter une nouvelle intervention. [1] Une prothèse mécanique nécessite une anticoagulation à vie par un antivitamine K, et les anticoagulants oraux directs ne doivent pas être utilisés pour cette indication. [1] Un projet de grossesse doit être abordé avant le choix d’une prothèse, car il modifie l’équilibre entre les risques liés à l’anticoagulation d’une valve mécanique et la durabilité d’une bioprothèse. [1] [2]

Pourquoi le suivi reste-t-il important ?

Le suivi clinique et échocardiographique sert à repérer une progression de la valvulopathie, l’apparition de symptômes ou une modification du fonctionnement cardiaque. [1] [2] Sa fréquence dépend de la gravité de la lésion, des résultats de l’échocardiographie, des autres maladies et de l’existence éventuelle d’une réparation ou d’une prothèse. [2] Après une réparation ou un remplacement, le suivi tient notamment compte de la durabilité du geste, d’une anomalie résiduelle et de toute suspicion de mauvais fonctionnement de la prothèse. [2] Entre deux consultations, l’apparition ou l’aggravation d’un essoufflement, d’œdèmes, d’une fatigue inhabituelle, d’une douleur thoracique ou d’un malaise doit être signalée à l’équipe qui assure le suivi. [1] [2]