Présentation du siège : définition, diagnostic et options pour l'accouchement

La présentation du siège désigne une situation dans laquelle le fœtus est orienté dans le sens de la hauteur de l'utérus, mais ses fesses ou ses membres inférieurs se présentent avant sa tête dans le bassin maternel. [3] [4] Elle se distingue de la présentation céphalique, dans laquelle la tête se présente en premier et qui constitue la présentation habituelle en fin de grossesse. [1] [2] La présentation du siège ne signifie pas nécessairement que la mère ou le bébé est malade, mais elle modifie l'évaluation obstétricale et la préparation de l'accouchement. [5] [1]

Quels sont les différents types de présentation du siège ?

Dans le siège décomplété, les hanches du fœtus sont fléchies tandis que ses genoux sont tendus, de sorte que ses pieds se trouvent près de son visage. [2] [3] [4] Dans le siège complet, les hanches et les genoux sont fléchis, ce qui donne au fœtus une position comparable à celle d'une personne assise. [2] [3] [4] Dans le siège incomplet ou mode des pieds, une ou deux jambes sont étendues vers le bas et un ou deux pieds se présentent avant les fesses. [2] [3] [4] Ces formes de siège ne doivent pas être confondues avec une présentation de la face, du front ou de l'épaule, qui correspond à d'autres orientations fœtales. [1] [2]

Pourquoi un bébé peut-il rester en siège ?

Le fœtus change facilement de position au début de la grossesse, puis ses mouvements deviennent plus limités à mesure qu'il grandit et dispose de moins de place. [1] La présentation du siège est donc plus fréquente lorsque la grossesse est moins avancée et ne persiste à terme que chez une minorité de fœtus. [3] [4] Elle concerne environ 3 à 5 % des fœtus à terme dans les synthèses disponibles. [3] [4]

La prématurité, une grossesse multiple, certaines anomalies de l'utérus et certaines anomalies fœtales sont associées à une probabilité plus élevée de présentation du siège. [1] [2] [3] Des fibromes, un placenta situé dans la partie basse de l'utérus ou une quantité anormale de liquide amniotique peuvent également gêner l'engagement ou la rotation du fœtus. [3] [4] Ces associations sont des facteurs possibles et ne permettent pas, à elles seules, d'expliquer chaque présentation du siège. [4] [5]

Comment la présentation du siège est-elle diagnostiquée ?

En fin de grossesse, le professionnel recherche la partie du fœtus située dans le bas de l'utérus par l'examen de l'abdomen. [2] [3] La perception d'une structure dure, ronde et mobile dans le haut de l'utérus peut faire suspecter que la tête se trouve vers le haut. [3] L'échographie confirme la présentation et précise notamment le type de siège, l'orientation de la tête, la quantité de liquide amniotique et la localisation du placenta. [3] [4] Elle peut aussi contribuer à estimer le poids du fœtus et à examiner son anatomie lorsque cela est nécessaire. [3] L'échographie est plus précise que le seul examen clinique pour détecter une présentation anormale près du terme. [4]

Pourquoi la présentation du siège modifie-t-elle l'accouchement ?

Lors d'un accouchement vaginal en siège, les fesses et les hanches, moins larges que la tête, peuvent ne pas dilater suffisamment le col avant le passage de la tête. [1] [2] La tête, qui sort en dernier, peut alors rester bloquée dans le bassin. [1] [2] Une tête retenue peut comprimer le cordon ombilical et diminuer l'apport d'oxygène au bébé. [1] [2] Le prolapsus du cordon, les traumatismes de naissance et le décès périnatal font partie des complications décrites lors d'un accouchement vaginal en siège. [2] [5] Le risque de prolapsus du cordon varie selon le type de siège et est plus élevé lorsque les pieds se présentent en premier. [3] [4]

En quoi consiste la version céphalique externe ?

La version céphalique externe est une manœuvre médicale qui tente de faire tourner le fœtus en exerçant doucement une pression sur l'abdomen maternel. [1] [2] [4] Son objectif est d'obtenir une présentation céphalique avant le début du travail et de réduire le nombre de naissances en présentation non céphalique. [4] Les sources internationales consultées situent généralement cette tentative vers 37 ou 38 semaines de grossesse ; ce repère ne permet pas, à lui seul, de définir le protocole applicable en France. [1] [2] [4] La version n'est pas adaptée à toutes les grossesses, notamment lorsqu'une contre-indication à l'accouchement vaginal existe. [4] L'évaluation préalable prend en compte la présentation fœtale, le placenta, le liquide amniotique, la croissance du fœtus et son bien-être. [3] [4] La manœuvre peut rarement être suivie d'une anomalie du rythme cardiaque fœtal, d'une rupture des membranes, d'un saignement fœto-maternel ou d'une complication placentaire. [4] Elle doit donc être réalisée dans un environnement permettant la surveillance du fœtus et l'accès immédiat à une césarienne si une complication le nécessite. [4]

Césarienne programmée ou tentative d'accouchement vaginal ?

Pour un fœtus unique à terme restant en siège, le choix du mode d'accouchement met en balance les risques pour le bébé, les risques maternels, les caractéristiques de la grossesse et les souhaits de la patiente. [4] [5] Une revue systématique conclut qu'une césarienne programmée peut réduire la mortalité périnatale et certaines complications néonatales à court terme par rapport à une tentative planifiée d'accouchement vaginal. [5] La certitude des données était toutefois généralement faible ou modérée, car la plupart des études incluses étaient observationnelles. [5] Les connaissances sur les différences à long terme pour l'enfant restent limitées et ne permettent pas de conclusion ferme. [5]

La césarienne est une intervention chirurgicale qui comporte ses propres risques maternels et peut influencer certaines grossesses ultérieures. [5] Après une césarienne, les risques décrits lors de grossesses futures comprennent notamment la rupture utérine et certaines anomalies d'implantation du placenta. [5] Une tentative d'accouchement vaginal peut être envisagée dans certains cas sélectionnés, après information sur les bénéfices et les risques et avec une équipe expérimentée. [4] [5] Une tentative de voie basse peut néanmoins aboutir à une césarienne non programmée pendant le travail. [5] Le choix ne peut donc pas être déduit du seul mot « siège » et nécessite une appréciation individualisée de la situation obstétricale. [4] [5]