Grossesse abdominale : signes, diagnostic et principes de prise en charge

La grossesse abdominale, aussi appelée grossesse péritonéale, est une grossesse extra-utérine dans laquelle l'œuf fécondé s'implante et se développe partiellement ou entièrement dans la cavité abdominale. [2] Elle peut être abdominale dès l'implantation ou devenir secondairement abdominale, cette seconde situation étant décrite comme la plus fréquente. [2] Elle se distingue de la forme tubaire, car la plupart des grossesses extra-utérines s'implantent dans une trompe tandis que la localisation abdominale est exceptionnelle. [1] Cette localisation est grave en raison notamment du risque d'hémorragie dans la cavité abdominale et des conséquences possibles pour la mère comme pour le fœtus. [2]

Des manifestations variables et parfois peu évocatrices

Il n'existe pas de signe clinique propre à la grossesse abdominale, ce qui peut rendre son identification difficile. [2] Les manifestations dépendent notamment de l'avancement de la grossesse, et certaines grossesses abdominales peuvent rester longtemps méconnues malgré le suivi prénatal. [2] Une douleur abdominale a été fréquemment observée dans la série de cas disponible, mais son intensité, sa localisation et les signes associés variaient d'une patiente à l'autre. [2] À un stade avancé, une sensibilité abdominale, une position inhabituelle du fœtus, des parties fœtales facilement palpables ou un déplacement du col peuvent faire évoquer cette localisation. [2] L'absence de saignement vaginal ne permet pas à elle seule d'écarter une grossesse abdominale, puisqu'un cas accompagné d'une hémorragie interne importante ne présentait pas ce symptôme. [2]

Quand une évaluation urgente est nécessaire

En cas de retard de règles ou de grossesse possible associé à des douleurs du bas-ventre et à des saignements vaginaux peu abondants et noirâtres, une consultation médicale en urgence est nécessaire. [1] Le diagnostic et le traitement d'une grossesse extra-utérine ne doivent pas être retardés en raison du risque de complication hémorragique. [1] Dans les grossesses abdominales rapportées, une accumulation de sang dans l'abdomen, appelée hémopéritoine, a pu imposer une intervention chirurgicale en urgence. [2]

Comment la localisation abdominale est recherchée

L'évaluation d'une grossesse extra-utérine repose notamment sur l'examen gynécologique, l'échographie abdomino-pelvienne par voie endovaginale et le dosage sanguin de l'hormone bêta-HCG. [1] Le dosage de la bêta-HCG apporte un élément en faveur d'une grossesse en cours, mais la localisation doit être recherchée par les autres éléments de l'évaluation. [1] Dans un cas de grossesse abdominale, l'échographie a montré un utérus vide, un sac gestationnel dans la cavité péritonéale et du liquide libre dans l'abdomen. [2] Une grossesse abdominale peut néanmoins ne pas être détectée lors des examens prénataux habituels et rester méconnue jusqu'à un terme avancé. [2]

Principes généraux de la prise en charge

La prise en charge dépend du terme de la grossesse et des constatations faites au cours de l'évaluation ou de l'intervention. [2] Une intervention chirurgicale par ouverture de l'abdomen ou, dans certaines situations, par cœlioscopie est souvent nécessaire. [2] Une embolisation destinée à interrompre l'apport sanguin peut également faire partie des modalités envisagées dans certaines prises en charge. [2] La gestion du placenta est particulièrement délicate, car son retrait peut provoquer une hémorragie majeure lorsque son implantation implique des tissus ou des vaisseaux abdominaux. [2] Le choix entre retirer le placenta et le laisser en place avec une surveillance doit donc être adapté à son implantation et à son apport sanguin. [2]

Évolution et risques possibles

Une découverte tardive ou à un terme avancé rend la prise en charge plus complexe et augmente les risques pour la mère et le fœtus. [2] Les complications maternelles décrites comprennent notamment une hémorragie intra-abdominale importante pouvant nécessiter une opération, une transfusion et des gestes destinés à contrôler le saignement. [2] Une naissance vivante est possible dans certaines grossesses abdominales avancées, mais la survie fœtale est décrite comme rare et les risques périnataux restent élevés. [2] Les chiffres pronostiques publiés dans une série issue d'une région disposant de peu de ressources médicales ne permettent pas de prédire l'évolution individuelle d'une patiente prise en charge en France. [2]