Avortement spontané ou fausse couche : signes, diagnostic et principes de prise en charge

L’avortement spontané, couramment appelé fausse couche, correspond dans les synthèses disponibles à la perte naturelle d’une grossesse avant 20 semaines de gestation. [1] [2] Cette définition générale ne doit pas être confondue avec la perte précoce de grossesse, qui désigne plus précisément une grossesse intra-utérine non viable au cours du premier trimestre. [2] [3] Environ 10 à 15 % des grossesses confirmées se terminent par une fausse couche spontanée, dont plus de 80 % au premier trimestre. [1] [2] Des saignements ou des douleurs en début de grossesse ne suffisent toutefois pas à confirmer une fausse couche, car ils peuvent accompagner une grossesse qui se poursuit ou avoir une autre cause. [1] [2]

Les différentes formes de fausse couche

La fausse couche est un processus dont la présentation dépend notamment de la viabilité de la grossesse, de l’ouverture du col de l’utérus et de l’expulsion complète ou non des tissus de grossesse. [1] [2] Une menace de fausse couche associe des saignements à un col fermé sans preuve de décès embryonnaire ou fœtal, de sorte que la grossesse peut encore se poursuivre. [2] La fausse couche est dite inévitable lorsque des saignements vaginaux ou une rupture des membranes s’accompagnent d’une dilatation avancée du col. [1] [2] Elle est incomplète lorsqu’une partie seulement des tissus a été expulsée, et complète lorsque tous les tissus ont été évacués. [1] [2] Dans une fausse couche dite manquée, la mort de l’embryon ou du fœtus est confirmée sans expulsion des tissus et sans dilatation du col. [1] [2] Une grossesse anembryonnaire est une grossesse non viable dans laquelle l’échographie transvaginale montre un sac gestationnel sans sac vitellin ni embryon. [1] [2] Les définitions de la perte de grossesse répétée ne sont pas entièrement uniformes, certaines retenant au moins deux pertes et d’autres au moins trois pertes consécutives. [1] [3]

Quels signes peuvent accompagner une fausse couche ?

Les manifestations habituelles comprennent des saignements vaginaux, des douleurs pelviennes ressemblant à des crampes et parfois l’expulsion de tissus. [1] [2] Une fausse couche plus tardive peut commencer par un écoulement soudain de liquide lors de la rupture des membranes. [1] [2] Une fausse couche manquée peut ne provoquer ni saignement ni expulsion visible. [1] [2] Les tissus expulsés peuvent ne pas être reconnus, et un examen est parfois nécessaire pour les distinguer de simples caillots sanguins. [1] [2] Des tissus restant dans l’utérus peuvent entraîner des saignements différés de plusieurs heures ou jours. [1] [2] Une infection peut également apparaître et se manifester par de la fièvre, des frissons, une douleur pelvienne ou abdominale constante et parfois un écoulement vaginal purulent. [1] [2] Cette infection peut exceptionnellement évoluer vers un sepsis, c’est-à-dire une réaction générale grave de l’organisme à l’infection. [1] [3]

Pourquoi les symptômes ne permettent-ils pas un autodiagnostic ?

Les saignements du premier trimestre sont fréquents et ne conduisent pas tous à une perte de grossesse. [1] [2] Dans une étude de plus de 4 500 femmes, environ un quart des grossesses du premier trimestre comportaient des saignements, tandis que 12 % des grossesses avec saignement se terminaient par une perte. [1] [2] Une douleur ou une pression pelvienne peut aussi résulter des changements normaux de la grossesse. [1] [2] Une grossesse extra-utérine peut provoquer des saignements associés ou non à une douleur abdominale ou pelvienne, souvent soudaine, localisée et constante. [1] [2] D’autres diagnostics possibles comprennent notamment une maladie trophoblastique gestationnelle, un kyste ovarien rompu, une infection gynécologique ou une cause non gynécologique. [1] [2]

Causes et facteurs associés

Une fausse couche précoce est souvent liée à une anomalie chromosomique de l’embryon ou du fœtus. [1] [2] [3] Des anomalies de l’appareil reproducteur maternel, telles que certains fibromes, des adhérences ou une malformation de l’utérus, peuvent aussi être en cause. [1] [2] Certaines infections, des anomalies immunologiques ou un traumatisme physique majeur figurent également parmi les causes possibles. [1] [2] Dans la plupart des situations individuelles, la cause exacte reste néanmoins inconnue. [1] [2] Les facteurs associés à un risque accru comprennent notamment l’âge maternel, un antécédent de fausse couche, le tabagisme, l’alcool, la cocaïne et certaines maladies chroniques mal contrôlées. [1] [2] [3] Parmi ces maladies chroniques figurent le diabète, l’hypertension et certains troubles thyroïdiens manifestes. [1] [2] En revanche, il n’a pas été démontré qu’une rétroversion de l’utérus, un trouble thyroïdien infraclinique ou un traumatisme mineur provoquait une fausse couche spontanée. [1] [2] Aucune stratégie préventive isolée n’est étayée pour empêcher toutes les pertes précoces de grossesse. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation repose sur l’histoire des symptômes, l’examen clinique et pelvien, le dosage quantitatif de la bêta-hCG et l’échographie pelvienne. [1] [2] [3] La bêta-hCG est une hormone produite pendant la grossesse qui peut être mesurée dans le sang ou détectée dans les urines. [1] [2] Il n’existe pas de valeur unique de bêta-hCG qui permette à elle seule de diagnostiquer une fausse couche. [1] [2] Une diminution de la bêta-hCG sur plusieurs mesures successives est compatible avec l’arrêt de l’évolution de la grossesse. [1] [2] L’échographie transvaginale est l’examen principal pour localiser la grossesse, visualiser l’embryon et rechercher une activité cardiaque. [1] [2] Comme l’âge gestationnel peut être incertain, une seule échographie très précoce ne permet pas toujours de conclure. [1] [2] Certains résultats échographiques font seulement suspecter un échec de la grossesse et nécessitent des examens répétés avant de confirmer la non-viabilité. [1] [2] L’examen du col et la recherche de tissus expulsés aident à déterminer si la fausse couche est menaçante, inévitable, incomplète ou complète. [1] [2] En cas de pertes de grossesse répétées, des examens destinés à rechercher une cause sont généralement réalisés. [1] [2]

Principes généraux de la prise en charge

La prise en charge dépend du stade de la grossesse, du type de fausse couche, des symptômes, de l’état clinique et des préférences de la patiente. [1] [2] [3] Lors d’une menace de fausse couche avec grossesse encore potentiellement viable, la stratégie décrite consiste en une surveillance des symptômes et de l’évolution échographique. [1] [2] L’alitement n’a pas démontré qu’il diminuait le risque d’évolution vers une fausse couche complète. [1] [2] En cas de fausse couche inévitable, incomplète ou manquée, les options générales sont l’attente de l’expulsion spontanée, un traitement médicamenteux ou une évacuation utérine par une procédure. [1] [2] La prise en charge par attente est décrite comme une option au premier trimestre, mais elle n’est pas recommandée au deuxième trimestre dans la synthèse disponible en raison du risque d’hémorragie et du manque de données de sécurité. [1] [2] L’attente peut s’accompagner de saignements et de crampes, et elle nécessite de vérifier que l’expulsion est complète. [1] [2] Une option médicamenteuse vise à provoquer l’expulsion des tissus lorsque celle-ci ne survient pas spontanément ou lorsque cette approche est préférée. [1] [2] Une évacuation chirurgicale peut être choisie pour obtenir une résolution plus immédiate ou devenir nécessaire lorsque l’expulsion reste incomplète. [1] [2] Lorsqu’une fausse couche complète est confirmée par les symptômes et l’échographie, un médicament ou une évacuation utérine supplémentaire n’est généralement pas nécessaire. [1] [2] Les modalités précises de ces options et leur organisation actuelle en France ne sont pas établies par les sources disponibles pour cette fiche. [1] [2]

Suivi physique et retentissement émotionnel

Après une prise en charge par attente ou par médicaments, les symptômes rapportés et l’échographie peuvent servir à confirmer l’expulsion des tissus de grossesse. [1] [2] Si l’expulsion n’est pas complète, une prise en charge médicamenteuse ou chirurgicale supplémentaire peut être nécessaire. [1] [2] Une fausse couche peut provoquer du chagrin, de la culpabilité, de l’anxiété ou une détresse psychologique chez la patiente et ses proches. [1] [2] [3] Dans la plupart des fausses couches spontanées, les actions des parents ne sont pas à l’origine de la perte. [1] [2] Un soutien émotionnel, un accompagnement formel ou un groupe de soutien peuvent être proposés selon les besoins. [1] [2]