Fractures fémorales proximales : signes, diagnostic et prise en charge

Une fracture fémorale proximale, couramment appelée fracture de hanche, touche la partie supérieure du fémur située près de l'articulation de la hanche. [1] Elle peut concerner la tête ou le col du fémur, ainsi que les régions situées entre ou sous les trochanters, qui sont des reliefs osseux de cette partie du fémur. [1] Ces fractures sont particulièrement fréquentes chez les personnes âgées atteintes d'ostéoporose et surviennent le plus souvent à la suite d'une chute. [1] [2]

Quels sont les principaux types de fracture ?

Les fractures sous-capitales, situées au niveau du col juste sous la tête fémorale, et les fractures intertrochantériennes figurent parmi les formes les plus fréquentes. [1] Cette distinction anatomique est importante, car le risque de complication et la technique chirurgicale envisagée ne sont pas identiques pour toutes les fractures. [1] Une fracture peut également être déplacée, lorsque les fragments osseux ont perdu leur alignement, ou impactée, lorsque les fragments restent emboîtés. [1]

Pourquoi ces fractures surviennent-elles ?

Chez la personne âgée, une fracture fémorale proximale résulte souvent de la rencontre entre une fragilité de l'os et une chute. [2] Lorsque l'ostéoporose a affaibli l'os, un traumatisme minime peut suffire, par exemple en se levant d'une chaise, en marchant ou même en se retournant dans le lit. [1] La diminution de la force musculaire, les troubles de l'équilibre ou de la marche, les problèmes visuels, le déclin cognitif, la prise de nombreux médicaments et les dangers présents dans l'environnement peuvent aussi augmenter le risque. [2] Une fracture de hanche chez une personne âgée traduit donc souvent une situation associant fragilité générale, perte musculaire, ostéoporose et autres maladies, plutôt qu'un problème osseux isolé. [2]

Quels signes peuvent évoquer une fracture de hanche ?

Les manifestations les plus habituelles sont une douleur de l'aine et une incapacité à se déplacer. [1] La douleur peut être ressentie au niveau du genou et être prise à tort pour un problème provenant de cette articulation. [1] Lorsqu'une fracture est déplacée, la douleur est généralement importante, la marche est impossible et la jambe atteinte peut paraître raccourcie et tournée vers l'extérieur. [1] À l'inverse, une fracture impactée peut ne provoquer qu'une douleur modérée, sans déformation visible, et la personne peut parfois encore se déplacer. [1] La possibilité de marcher après une chute n'exclut donc pas une fracture fémorale proximale. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic associe l'examen clinique et des radiographies du bassin et de la hanche. [1] Une radiographie peut toutefois paraître normale lorsque la fracture est très peu déplacée, sous-capitale ou associée à une ostéoporose sévère. [1] Si la suspicion clinique persiste malgré des radiographies ne montrant pas de fracture, l'IRM est l'examen d'imagerie à privilégier. [1] L'IRM est plus sensible que la tomodensitométrie pour rechercher certaines fractures aiguës non visibles sur les premières radiographies. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La grande majorité des fractures de hanche sont traitées par une intervention chirurgicale. [1] L'objectif est notamment de réduire la durée de la douleur et d'éviter un alitement prolongé, qui expose surtout les personnes âgées à des complications graves. [1] L'opération peut consister à remettre les fragments en place et à les fixer avec du matériel, ou à remplacer une partie ou la totalité de l'articulation de la hanche. [1] Les fractures intertrochantériennes sont habituellement stabilisées par fixation interne. [1] Chez une personne âgée, une fracture déplacée du col du fémur est généralement traitée par un remplacement articulaire afin de permettre une remise en charge précoce et de limiter le risque d'une nouvelle opération. [1] Le choix entre une hémiarthroplastie, qui remplace seulement la partie fémorale, et une prothèse totale dépend notamment du niveau d'activité antérieur et du profil du patient. [1]

Chez les patients âgés, la prise en charge associe fréquemment les équipes d'orthopédie, de gériatrie, d'anesthésie et de rééducation en raison de la fragilité et des maladies concomitantes. [3] Avant l'opération, l'équipe évalue notamment l'état général, les maladies aiguës ou chroniques, les traitements en cours, la douleur et les risques liés à l'intervention. [3] La conduite à tenir avec un anticoagulant ou un antiagrégant doit être individualisée, car elle dépend du médicament, du risque de saignement et du risque thromboembolique. [3]

Rééducation, évolution et complications possibles

La rééducation est entreprise aussi tôt que possible après le traitement. [1] [3] Chez la personne âgée, la mobilisation précoce vise à retrouver la marche, à réduire la douleur et à limiter la durée d'hospitalisation. [3] Un alitement prolongé augmente notamment les risques de thrombose veineuse profonde, d'escarres, de déconditionnement et de pneumonie. [1] Les complications propres à la fracture comprennent l'ostéonécrose de la tête fémorale, la pseudarthrose et l'arthrose. [1] L'ostéonécrose correspond à une atteinte de l'os liée à la perturbation de l'apport sanguin vers la tête fémorale, particulièrement possible après une fracture du col. [1] La récupération peut rester incomplète, avec une mobilité, une autonomie et une qualité de vie durablement diminuées chez certaines personnes âgées. [2]

Peut-on prévenir une première fracture ou une récidive ?

La prévention combine la réduction du risque de chute et l'évaluation de la fragilité osseuse. [2] Les programmes structurés travaillant l'équilibre et le renforcement des membres inférieurs constituent l'approche non médicamenteuse disposant des données les plus constantes pour réduire les chutes. [2] La marche seule ne doit pas être confondue avec un programme complet de prévention des chutes associant équilibre, force et exercices fonctionnels. [2] L'effet direct de l'exercice sur le nombre de fractures de hanche reste cependant moins précisément établi que son effet sur les chutes et les chutes avec blessure. [2] Chez une personne à risque élevé, l'évaluation peut aussi porter sur la marche, l'équilibre, la vision, les médicaments, la cognition, les chaussures et les dangers du domicile afin de proposer des mesures adaptées. [2] Après une fracture de fragilité, une évaluation de l'ostéoporose et du risque de nouvelle chute peut contribuer à prévenir d'autres fractures. [2] [3]