Fracture de la cheville : signes, diagnostic, traitements et évolution

Une fracture de la cheville correspond à la rupture d’un ou de plusieurs os participant à cette articulation. [1] Elle peut toucher l’extrémité inférieure du péroné, appelée malléole latérale, l’extrémité inférieure du tibia, appelée malléole interne, ou la partie postérieure du tibia, appelée malléole postérieure. [1] La douleur, le gonflement et l’impossibilité habituelle de prendre appui font suspecter cette blessure, mais ils ne suffisent pas à la distinguer avec certitude d’une entorse sévère. [1] Le diagnostic repose sur l’examen clinique et, lorsqu’une fracture est suspectée, sur des radiographies. [1]

Quels os et ligaments peuvent être lésés ?

L’articulation de la cheville réunit le tibia, le péroné et l’astragale, un os du pied situé entre les os de la jambe et le talon. [1] Des ligaments relient ces os et forment avec eux un ensemble qui assure la stabilité de la cheville. [1] Une fracture peut survenir à plusieurs endroits et s’accompagner d’une déchirure ligamentaire sévère. [1] Lorsque au moins deux structures de cet ensemble sont rompues, la cheville est considérée comme instable. [1]

Une fracture bimalléolaire atteint à la fois la malléole latérale du péroné et la malléole interne du tibia. [2] Une rupture ligamentaire interne associée à une fracture latérale peut produire une lésion instable comparable, même si la malléole interne n’est pas fracturée. [2] Dans une fracture par arrachement, un ligament détache un petit fragment osseux à son point d’insertion, ce qui peut donner une impression proche de celle d’une entorse sévère. [1]

Comment une fracture de la cheville se manifeste-t-elle ?

Une cheville fracturée est généralement douloureuse et gonflée. [1] La personne ne peut habituellement pas prendre appui sur le membre blessé. [1] Une déformation visible, une plaie, un hématome, une modification de la peau ou une sensibilité autour des malléoles font partie des éléments recherchés pendant l’examen médical. [2] L’examen porte aussi sur le pied, la jambe et parfois la région proche du genou, car une fracture haute du péroné peut accompagner une lésion de la cheville. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le médecin examine la cheville et la palpe doucement afin de rechercher les zones douloureuses et les signes de fracture. [1] Il vérifie également la circulation sanguine, la sensibilité et la motricité du pied lorsqu’une fracture bimalléolaire est suspectée. [2] Plusieurs incidences radiographiques peuvent confirmer ou exclure la fracture et aider à apprécier l’alignement de l’articulation. [1] [2] Les résultats de l’examen et des radiographies permettent notamment de déterminer si la cheville est stable, distinction qui guide le traitement. [1]

Les règles d’Ottawa sont un outil de décision clinique destiné à aider les professionnels à sélectionner les adultes qui nécessitent une radiographie après un traumatisme de cheville. [4] Leur sensibilité est élevée mais leur spécificité est faible, de sorte qu’elles servent surtout à écarter une fracture plutôt qu’à la confirmer. [4] Un résultat positif à ces règles ne constitue donc pas à lui seul un diagnostic de fracture et doit être interprété avec l’évaluation clinique et l’imagerie indiquée. [4]

Quels sont les principes du traitement ?

Le choix du traitement dépend principalement de la stabilité de la cheville et du maintien des fragments osseux dans une position correcte. [1] La plupart des fractures stables, y compris certaines fractures par arrachement, sont immobilisées par une botte de marche ou un plâtre. [1] La source générale décrit une immobilisation souvent voisine de six semaines pour ces fractures stables, sans en faire une durée adaptée à toutes les personnes. [1] Les fractures stables guérissent généralement bien lorsque l’alignement est correct. [1]

Une fracture instable peut nécessiter une intervention chirurgicale afin de remettre les fragments osseux en place et de les maintenir. [1] La réduction ouverte avec fixation interne utilise selon la fracture des dispositifs tels que des vis, des plaques, des broches, des tiges ou des fils métalliques. [1] Les fractures bimalléolaires sont généralement instables et relèvent le plus souvent d’une fixation chirurgicale. [2] La décision reste individualisée selon la stabilité, l’état des tissus, les autres maladies de la personne et sa capacité à supporter une intervention. [2] [3]

Quelle évolution et quelles complications sont possibles ?

Lorsque la cheville est stable et que les fragments restent correctement positionnés, la fracture guérit généralement bien. [1] Si les fragments ne sont pas correctement maintenus, une arthrose peut apparaître et une nouvelle fracture peut survenir. [1] Après une fracture instable, la cheville peut ne pas retrouver toute sa force antérieure. [1] Pour les fractures bimalléolaires, les complications décrites comprennent notamment l’infection, un retard de cicatrisation, un défaut de consolidation, une limitation des mouvements, une arthrose ou un syndrome douloureux régional complexe. [2]

Pourquoi le diabète modifie-t-il la prise en charge ?

Chez une personne diabétique, le risque de complication dépend fortement de la présence d’une neuropathie, d’une maladie artérielle périphérique, d’une atteinte rénale ou d’un mauvais contrôle glycémique. [3] Une neuropathie périphérique peut diminuer la sensibilité du pied, altérer l’équilibre et augmenter le risque de plaie, d’infection et de mauvaise consolidation. [3] Les résultats sont souvent proches de ceux des personnes non diabétiques lorsque le diabète n’est pas compliqué, tandis que les formes compliquées exposent à davantage d’infections, de défauts de consolidation et d’amputations. [3] Dans ce contexte, le traitement est individualisé selon les caractéristiques de la fracture, l’état vasculaire et neurologique, la qualité des tissus et les autres maladies associées. [3]

Comment s’organise la récupération ?

La vitesse de récupération varie selon la gravité de la fracture, la qualité osseuse, la stabilité obtenue et les maladies associées. [2] Après une période sans appui, certains patients opérés d’une fracture bimalléolaire peuvent reprendre la marche avec une botte et commencer une rééducation. [2] Les consignes concernant l’appui, la botte, les aides à la marche et la rééducation dépendent toutefois de la lésion et du traitement réalisé. [2] [3] Le respect des instructions postopératoires et du programme de rééducation participe à la récupération après une fracture bimalléolaire opérée. [2]