Fracture distale du fémur : définition, évaluation et principes des soins

Une fracture distale du fémur est une fracture de l’extrémité inférieure de l’os de la cuisse, dans les régions métaphysaire ou condylienne situées juste au-dessus de l’articulation du genou. [3] Cette appellation regroupe plusieurs lésions, notamment des fractures situées au-dessus des condyles, des fractures qui atteignent l’articulation et, chez l’enfant, des fractures pouvant toucher le cartilage de croissance. [3] [5] Le type de fracture, son déplacement, l’atteinte articulaire, l’état de l’os, les autres blessures et l’âge du patient influencent son évaluation et son traitement. [3] [5]

Quelles fractures sont concernées ?

Chez l’adulte, les fractures distales du fémur peuvent être supra-condyliennes, intra-condyliennes, ouvertes ou fermées, et survenir sur un os naturel ou autour d’une prothèse de genou. [3] [4] Elles peuvent résulter d’un traumatisme à haute énergie, tel qu’un accident de la circulation ou une chute, tandis que les formes gériatriques sont souvent associées à une faible densité minérale osseuse et à plusieurs maladies concomitantes. [3] [4] Chez l’enfant, on distingue notamment les fractures supracondyliennes ou métaphysaires et celles qui atteignent le cartilage de croissance, appelé physis. [5] Cette distinction pédiatrique est importante parce que la physis distale du fémur contribue fortement à la croissance du fémur et du membre inférieur. [5]

Quels signes sont décrits chez l’enfant ?

Chez un enfant, une fracture distale du fémur peut provoquer une douleur du genou à la palpation ou lors des mouvements, une augmentation de volume, une ecchymose, un épanchement articulaire, une déformation et une impossibilité de prendre appui. [5] Après un traumatisme important, l’examen doit également rechercher une ouverture de la peau, une atteinte vasculaire, une atteinte nerveuse, un syndrome des loges et d’autres blessures associées. [5] Les signes ne permettent pas à eux seuls de déterminer précisément le type de fracture ni les structures atteintes. [5]

Comment le diagnostic est-il établi chez l’enfant ?

Chez l’enfant, le bilan repose généralement sur des radiographies du genou prises dans deux plans. [5] Des radiographies incluant tout le fémur peuvent être réalisées afin de rechercher une autre lésion de la hanche ou de la partie moyenne du fémur. [5] Lorsque la suspicion persiste malgré des radiographies sans fracture visible, un scanner peut montrer une fracture cachée ou préciser une atteinte du cartilage de croissance. [5] Une IRM peut également rechercher une fracture cachée ainsi qu’une atteinte ligamentaire ou méniscale. [5] Une suspicion d’atteinte vasculaire peut conduire à une échographie Doppler ou à un angioscanner. [5]

Quels sont les principes du traitement ?

Chez l’enfant, une prise en charge conservatrice ou chirurgicale peut être envisagée selon la stabilité, le déplacement, la classification de la fracture et les lésions associées. [5] Une fracture pédiatrique stable et non déplacée peut relever d’une immobilisation, mais elle nécessite une surveillance clinique et radiographique rapprochée pour détecter un déplacement secondaire. [5] Les fractures pédiatriques déplacées et celles qui atteignent la surface articulaire peuvent nécessiter une réduction et une fixation afin de restaurer l’alignement et l’anatomie de l’articulation. [5]

Chez l’adulte opéré, la fixation peut notamment employer une plaque latérale unique ou, dans certaines fractures complexes, deux plaques placées sur les côtés latéral et médial du fémur. [3] Le choix de la fixation doit être individualisé, car les données comparant une plaque à deux plaques proviennent principalement d’études rétrospectives et restent influencées par le type de fracture, la qualité osseuse et les pratiques de rééducation. [3] Une méta-analyse récente a associé la double plaque à une meilleure consolidation mais à une opération plus longue et à une mobilité postopératoire du genou légèrement inférieure. [3] Ces résultats ne démontrent pas qu’une technique convient à toutes les fractures distales du fémur. [3]

Quand l’appui et la rééducation peuvent-ils commencer ?

Le moment où l’appui est autorisé après une opération dépend notamment de la fracture, de la solidité de la fixation et de la situation du patient. [4] Chez les patients âgés, retarder l’appui peut prolonger l’immobilité et contribuer aux chutes, aux complications thromboemboliques ou respiratoires, aux lésions de pression et à l’aggravation de la perte musculaire. [4] Une revue portant sur des patients âgés opérés n’a pas trouvé de différence significative entre appui précoce et appui retardé pour la pseudarthrose, le cal vicieux, l’infection, les événements thromboemboliques ou la mortalité. [4] La plupart des études de cette revue étaient toutefois rétrospectives, hétérogènes et de qualité faible ou modérée, ce qui ne permet pas de fixer une règle universelle d’appui. [4] Le patient ne doit donc pas modifier seul les restrictions d’appui prescrites par l’équipe qui connaît sa fracture et son montage chirurgical. [1] [4]

Quelles complications peuvent survenir ?

Les complications possibles comprennent une raideur du genou, une consolidation dans une mauvaise position, un retard ou une absence de consolidation, une infection, une défaillance du matériel et une arthrose post-traumatique. [3] [2] [5] Chez l’enfant, une lésion du cartilage de croissance peut entraîner sa fermeture prématurée, puis une différence de longueur des membres ou une déformation angulaire. [5] Cette complication pédiatrique peut apparaître dans les premiers mois ou devenir visible jusqu’à deux ans après le traumatisme. [5] Un suivi prolongé jusqu’à la maturité osseuse est donc recommandé pour les fractures pédiatriques qui atteignent la physis. [5]