FLUCONAZOLE

FLUCONAZOLE : l'essentiel à retenir

Le fluconazole est un antifongique de la famille des triazolés (classe ATC J02AC01) utilisé pour traiter les infections causées par des champignons microscopiques (levures et moisissures). Il est particulièrement efficace contre les candidoses (infections à Candida) et les cryptococcoses. Cette substance active est commercialisée sous différents noms comme Triflucan®, Beagyne® ou encore de nombreux génériques. Elle est disponible principalement sous forme orale (72% des spécialités sont des gélules) et nécessite une ordonnance, avec un remboursement partiel par la Sécurité sociale.

Indications thérapeutiques

Le fluconazole est indiqué chez l'adulte dans le traitement de :

Infections graves : - Méningite à cryptocoques : infection du système nerveux central par le champignon Cryptococcus - Coccidioïdomycose : infection fongique touchant principalement les poumons - Candidoses invasives : infections graves par Candida touchant les organes internes

Infections des muqueuses : - Candidoses buccales et œsophagiennes : mycoses de la bouche et de l'œsophage - Candidurie : présence de champignons Candida dans les urines - Candidoses cutanéo-muqueuses chroniques : infections persistantes de la peau et des muqueuses - Candidoses buccales liées au port de prothèses dentaires quand l'hygiène locale est insuffisante

Prévention des récidives : - Prévention de la récidive de méningite à cryptocoques chez les patients à haut risque - Prévention des candidoses récidivantes chez les patients infectés par le VIH - Prophylaxie des infections à Candida chez les patients immunodéprimés (chimiothérapie, greffe)

Chez l'enfant et l'adolescent (0-17 ans) : Le fluconazole est utilisé pour les mêmes indications que chez l'adulte : candidoses des muqueuses, candidoses invasives, méningites à cryptocoques et prophylaxie chez les patients immunodéprimés.

Cette substance active existe principalement sous forme orale pour l'usage courant. La forme injectable est réservée aux situations hospitalières où la voie orale n'est pas possible.

Points de sécurité essentiels

⚠️ Surveillance hépatique obligatoire : Le fluconazole peut provoquer dans de rares cas une toxicité hépatique grave. Arrêter immédiatement et consulter en urgence en cas de fatigue importante, perte d'appétit, nausées persistantes, vomissements ou jaunisse.

⚠️ Interactions médicamenteuses dangereuses : Ne jamais associer avec certains médicaments cardiaques (cisapride, pimozide, quinidine), antihistaminiques (terfénadine, astémizole) ou antibiotiques (érythromycine). Risque d'arythmies cardiaques graves.

⚠️ Populations à risque : - Insuffisance rénale : ajustement de dose nécessaire - Insuffisance hépatique : surveillance étroite requise - Grossesse : éviter sauf nécessité absolue - Enfants : posologie adaptée au poids

⚠️ Réactions cutanées graves : Arrêter immédiatement en cas d'éruption cutanée sévère (bulles, décollement de la peau). Risque rare mais grave de syndrome de Lyell.

⚠️ Allongement de l'intervalle QT : Prudence chez les patients avec troubles du rythme cardiaque, déséquilibre électrolytique (hypokaliémie) ou insuffisance cardiaque.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

• Voie orale (93% des spécialités) : gélules, poudre pour suspension buvable
• Voie intraveineuse (7% des spécialités) : solution pour perfusion (usage hospitalier uniquement)

Voie orale (première intention)

Adulte - Posologies selon l'indication :

Enfant (28 jours à 11 ans) : - Candidoses des muqueuses : dose initiale 6 mg/kg, puis 3 mg/kg/jour - Candidoses invasives/cryptococcoses : 6-12 mg/kg/jour selon gravité - Prophylaxie : 3-12 mg/kg/jour selon le risque - Dose maximale : 400 mg/jour chez l'enfant

Nouveau-nés à terme : - 0-14 jours : même dose que l'enfant mais toutes les 72 heures (max 12 mg/kg/72h) - 15-27 jours : même dose que l'enfant mais toutes les 48 heures (max 12 mg/kg/48h)

Voie intraveineuse (usage hospitalier uniquement)

Cette voie est réservée à l'usage hospitalier quand la voie orale n'est pas possible. Les posologies sont identiques à la voie orale. La perfusion doit être administrée lentement (≤ 10 mL/minute).

Ajustements posologiques

Insuffisance rénale : - Clairance > 50 mL/min : pas d'ajustement - Clairance ≤ 50 mL/min : réduire la dose de 50% - Hémodialyse : dose complète après chaque séance

Insuffisance hépatique : Utiliser avec prudence, surveillance renforcée

Sujet âgé : Ajustement selon la fonction rénale

Noms commerciaux et présentations

Le fluconazole est disponible sous de nombreuses spécialités avec le médicament princeps Triflucan® (laboratoire Pfizer) et ses génériques.

Génériques disponibles : De nombreux génériques existent (Arrow, Biogaran, EG, Sandoz, Zentiva, etc.) avec des prix identiques au sein de chaque groupe générique.

Taux de remboursement : 30% pour les traitements courts (candidoses génitales), 65% pour les traitements prolongés et formes graves.

Effets indésirables possibles

Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10)

• Maux de tête
• Douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées
• Élévation des enzymes hépatiques (transaminases, phosphatases alcalines)
• Éruption cutanée

Peu fréquents (≥ 1/1 000 à < 1/100)

• Anémie
• Diminution de l'appétit
• Somnolence, troubles du sommeil
• Constipation, troubles digestifs, bouche sèche
• Démangeaisons, transpiration excessive
• Fatigue, malaise, fièvre

Rares (≥ 1/10 000 à < 1/1 000)

• Troubles sanguins (diminution des globules blancs, plaquettes)
• Convulsions, fourmillements, vertiges, altération du goût
• Troubles du rythme cardiaque (allongement QT, torsades de pointes)
• Jaunisse, élévation de la bilirubine
• Urticaire, gonflement du visage
• Douleurs musculaires

Très rares (< 1/10 000)

• Réactions allergiques graves (anaphylaxie)
• Insuffisance hépatique grave, nécrose hépatique
• Réactions cutanées sévères (syndrome de Lyell, Stevens-Johnson)
• Chute de cheveux

Fréquence indéterminée

• Syndrome DRESS (réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques)
• Tremblements

Important : Consulter immédiatement un médecin en cas de jaunisse, fatigue extrême, éruption cutanée étendue ou troubles cardiaques.

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Allergie au fluconazole ou à d'autres antifongiques azolés
• Prise simultanée de terfénadine (≥ 400 mg de fluconazole/jour)
• Association avec cisapride, astémizole, pimozide, quinidine, érythromycine

Précautions d'emploi

• Insuffisance hépatique : surveillance étroite des enzymes hépatiques
• Insuffisance rénale : adaptation de la posologie
• Troubles du rythme cardiaque : surveillance ECG si facteurs de risque
• Patients dénutris ou hypokaliémiques : correction préalable des troubles électrolytiques

Conduite de véhicules

Prudence en cas de vertiges, somnolence ou troubles visuels.

Grossesse et allaitement

Grossesse

Utilisation déconseillée sauf nécessité absolue.

Les études observationnelles suggèrent : - Risque accru d'avortement spontané au 1er et 2ème trimestre - Léger risque de malformations musculo-squelettiques (environ 1 cas/1000 femmes pour doses ≤ 450 mg) - Risque de malformations cardiaques multiplié par 1,8 à 2

Doses élevées (400-800 mg/jour) pendant ≥ 3 mois : risque d'anomalies congénitales graves (déformation crânienne, malformations des membres).

Recommandations : - Informer la patiente du risque avant traitement - Attendre 1 semaine après dose unique avant grossesse - Contraception pendant traitement prolongé - Réserver les fortes doses aux infections mettant en jeu le pronostic vital

Allaitement

Dose unique (150 mg) : allaitement possible (le fluconazole passe dans le lait à concentration similaire au plasma)

Doses répétées ou élevées : allaitement déconseillé

Toujours consulter un médecin avant toute prise pendant la grossesse ou l'allaitement.

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées

• Médicaments cardiaques : cisapride, astémizole, pimozide, quinidine, érythromycine → risque d'arythmies graves
• Terfénadine à doses de fluconazole ≥ 400 mg/jour

Associations déconseillées

• Halofantrine → risque d'allongement QT

Précautions d'emploi importantes

• Anticoagulants (warfarine) → surveillance INR renforcée, risque hémorragique
• Antidiabétiques oraux → surveillance glycémie, risque d'hypoglycémie
• Immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus) → adaptation des doses
• Benzodiazépines (midazolam, triazolam) → risque de sédation excessive
• Statines → risque de rhabdomyolyse
• Phénytoïne → surveillance des taux sanguins

Interactions diverses

• Rifampicine diminue l'efficacité du fluconazole
• Contraceptifs oraux : légère augmentation des hormones (pas de perte d'efficacité)
• Théophylline : surveillance des signes de toxicité

Le fluconazole inhibe plusieurs enzymes hépatiques (CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4), d'où de nombreuses interactions possibles. Toujours signaler la prise de fluconazole à tout prescripteur.

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