Coccidioïdomycose : transmission, symptômes, diagnostic et traitements

La coccidioïdomycose, aussi appelée fièvre de la vallée ou fièvre de San Joaquin, est une infection provoquée par les champignons Coccidioides immitis ou Coccidioides posadasii. [1] Elle est contractée en inhalant des spores présentes dans la poussière et atteint généralement les poumons. [1] L’infection passe souvent inaperçue ou provoque une maladie respiratoire bénigne, mais elle peut parfois s’aggraver ou se propager à d’autres organes. [2]

Où et comment contracte-t-on la coccidioïdomycose ?

Les spores de Coccidioides se trouvent dans le sol et peuvent être mises en suspension dans l’air lorsque la terre est remuée ou que le vent déplace la poussière. [1] Les activités agricoles, les travaux de construction et certaines activités de plein air augmentent l’exposition dans les régions où le champignon est présent. [2] Les principales zones concernées sont des régions arides ou semi-arides du sud-ouest des États-Unis et du nord du Mexique. [2] Des foyers existent aussi dans certaines régions d’Amérique centrale et d’Argentine. [2] Une infection acquise pendant un voyage peut n’être reconnue qu’après le retour, car les manifestations cliniques peuvent être tardives. [1] [2]

Quelles sont les formes de la maladie ?

La forme primitive correspond à l’infection pulmonaire initiale. [2] Chez la plupart des personnes, cette forme est asymptomatique, bénigne ou spontanément résolutive. [2] Des nodules ou des cavités pulmonaires peuvent toutefois persister après l’infection initiale. [2] La forme évolutive peut comporter une atteinte pulmonaire importante ou une dissémination du champignon hors des poumons. [2] Les sites de dissémination les plus fréquents comprennent la peau, les tissus sous-cutanés, les os, les articulations et les méninges qui entourent le cerveau. [2] Ces atteintes extrapulmonaires peuvent devenir chroniques et récidiver après un traitement antifongique apparemment efficace. [2]

Quels symptômes peut-elle provoquer ?

Lorsque l’infection pulmonaire primitive provoque des symptômes, ceux-ci apparaissent généralement une à trois semaines après l’infection. [1] [2] Ils peuvent associer fièvre, toux, frissons, douleurs thoraciques, expectorations et essoufflement. [1] [2] Une infection pulmonaire sévère peut entraîner une aggravation de l’essoufflement ou la présence de sang dans les expectorations. [1] Certaines personnes développent une réaction d’hypersensibilité avec douleurs articulaires, conjonctivite ou éruption cutanée. [1] [2] Cette éruption peut prendre la forme de nodules rouges ou violacés et douloureux sous la peau, appelés érythème noueux. [1]

Dans une forme évolutive, une fièvre modérée, une perte d’appétit, un amaigrissement et une diminution de la force peuvent apparaître des semaines, des mois ou parfois des années après l’infection initiale. [1] Une dissémination cutanée peut provoquer une ou plusieurs lésions, parfois profondes et accompagnées d’un écoulement de liquide infecté. [1] Une atteinte des articulations peut entraîner un gonflement et des douleurs. [1] Lorsque les méninges sont infectées, la méningite peut devenir chronique et provoquer notamment des maux de tête, une confusion, une perte d’équilibre ou une vision double. [1] Sans traitement, la coccidioïdomycose disséminée est généralement mortelle et la méningite coccidioïdienne est toujours mortelle. [2]

Qui risque davantage une forme évolutive ou disséminée ?

La maladie évolutive est rare chez une personne par ailleurs en bonne santé. [2] Le risque est plus élevé en cas d’infection par le VIH, de traitement immunosuppresseur, de cancer ou de transplantation d’organe ou de cellules souches. [2] L’âge avancé constitue également un facteur de risque. [2] Le risque de progression augmente au cours du deuxième ou du troisième trimestre de la grossesse et pendant la période qui suit immédiatement l’accouchement. [1] Un risque accru est aussi décrit chez les personnes philippines, noires, amérindiennes, hispaniques ou asiatiques. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’association du contexte d’exposition, des manifestations cliniques, de l’imagerie et des examens microbiologiques. [2] Un séjour ou une résidence dans une région d’endémie est un élément important lorsque des symptômes respiratoires apparaissent après le retour. [1] Une radiographie ou une tomodensitométrie du thorax peut montrer des anomalies pulmonaires utiles au diagnostic. [1] [2] La confirmation peut reposer sur l’observation du champignon au microscope ou sur sa mise en culture à partir d’expectorations, de liquide pleural, de liquide céphalorachidien, d’une lésion ou d’une biopsie. [2] Le laboratoire doit être informé lorsque Coccidioides est suspecté, car sa culture présente un risque biologique important pour le personnel. [2]

Des analyses de sang recherchent des anticorps dirigés contre le champignon. [1] Chez les personnes immunodéprimées, les titres d’anticorps peuvent rester bas malgré une maladie sévère. [2] La recherche d’antigènes urinaires peut être utile chez des patients immunodéprimés présentant une pneumonie sévère ou une infection disséminée. [2] Une PCR peut rechercher l’ADN du champignon dans des prélèvements respiratoires, mais cet examen n’est pas largement disponible. [1] [2] Les nodules pulmonaires résiduels doivent parfois être distingués d’une tumeur, de la tuberculose ou d’autres infections granulomateuses. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Une infection pulmonaire initiale légère ne nécessite généralement pas de traitement antifongique chez une personne immunocompétente, surtout en l’absence de symptômes. [2] Un traitement peut cependant être envisagé lorsque les symptômes sont prolongés ou sévères. [2] Les personnes présentant des facteurs de risque de maladie grave ou évolutive reçoivent un traitement antifongique. [1] [2] Les formes légères à modérées nécessitant un traitement reposent habituellement sur le fluconazole ou l’itraconazole. [2] Les formes sévères sont traitées par une formulation lipidique d’amphotéricine B, avec un relais possible par un antifongique triazolé après stabilisation. [2] Une atteinte cutanée, osseuse ou des tissus mous peut nécessiter un traitement prolongé. [2]

La méningite coccidioïdienne est traitée par fluconazole et nécessite un traitement d’entretien à vie en raison de rechutes fréquentes et potentiellement mortelles. [1] [2] Chez les personnes immunodéprimées, un traitement d’entretien prolongé est utilisé pour prévenir les rechutes. [2] Une intervention chirurgicale peut être nécessaire en cas d’infection osseuse ou lorsque des cavités pulmonaires résiduelles provoquent un saignement ou menacent de se rompre. [2]

Grossesse et suivi des formes à risque

Au premier trimestre de la grossesse, les antifongiques triazolés sont évités en raison d’un risque de malformations congénitales. [1] [2] Une forme légère à modérée survenant pendant ce trimestre ne nécessite généralement pas de traitement. [2] En revanche, une maladie grave ou disséminée au premier trimestre peut être traitée par amphotéricine B. [1] [2] Après le premier trimestre, un antifongique triazolé peut être envisagé par les médecins. [2] Lorsqu’une infection est contractée au deuxième ou au troisième trimestre ou dans les six semaines suivant l’accouchement, l’absence de traitement implique une surveillance clinique et des analyses sanguines répétées pour rechercher une progression. [1] [2]