Onychomycose : signes, diagnostic et principes de prise en charge

L’onychomycose est une infection fongique de la tablette de l’ongle, du lit situé en dessous, ou des deux. [1] Elle touche beaucoup plus souvent les ongles des pieds que ceux des mains et se manifeste notamment par une coloration blanche ou jaune, un épaississement, une déformation ou des débris sous l’ongle. [1] L’aspect d’un ongle ne suffit toutefois pas à affirmer qu’il s’agit d’une mycose, car d’autres maladies ou des traumatismes peuvent produire des anomalies comparables. [1] [3] Une confirmation de l’origine fongique est donc nécessaire avant de choisir un traitement antifongique. [1]

Quels champignons provoquent une onychomycose ?

La plupart des onychomycoses sont dues à des dermatophytes, qui sont des champignons capables d’infecter les tissus riches en kératine comme la peau et les ongles. [1] [2] Le terme « tinea unguium » désigne plus précisément une onychomycose causée par un dermatophyte et ne recouvre donc pas toutes les infections fongiques de l’ongle. [1] [3] Des moisissures non dermatophytes et, dans certains contextes, des levures du genre Candida peuvent également être responsables. [1] Le champignon peut être acquis au contact d’une personne infectée ou d’une surface contaminée, par exemple le sol d’une salle de bains. [2]

Quels sont les signes possibles ?

Une forme légère peut se limiter à des plages blanches ou jaunes et rester indolore, sans démangeaisons. [2] Lorsque l’atteinte progresse, l’ongle peut s’épaissir, jaunir, se déformer et accumuler de la kératine ou des débris en dessous. [1] L’ongle peut aussi se séparer partiellement de son lit, phénomène appelé onycholyse. [1] Dans la forme sous-unguéale distale, la plus classique, les changements commencent vers l’extrémité de l’ongle et progressent vers sa base. [1] [3] La forme blanche superficielle produit une desquamation d’aspect blanc crayeux qui s’étend sous la surface de l’ongle. [1] Une atteinte qui débute près de la base de l’ongle correspond à une forme proximale, décrite comme un marqueur possible d’immunodépression. [1]

Quels facteurs favorisent cette infection ?

Le risque augmente notamment avec l’âge, une mycose du pied, une dystrophie ou un traumatisme répété de l’ongle, le diabète, une mauvaise circulation périphérique ou une immunodépression. [1] L’exposition à une personne atteinte, notamment au sein du foyer, ou dans des lieux de bains collectifs fait également partie des facteurs associés. [1] Une mycose du pied récidivante peut coexister avec une onychomycose peu visible et constituer une source de réinfection. [1]

Comment le diagnostic est-il confirmé ?

L’examen de l’ongle permet de suspecter une onychomycose, mais la confirmation repose sur l’analyse d’un prélèvement de fragments ou de débris unguéaux. [1] [2] Le prélèvement peut être examiné au microscope après préparation à l’hydroxyde de potassium, mis en culture ou analysé par PCR afin de rechercher du matériel génétique fongique. [1] Un examen histologique de fragments d’ongle colorés spécifiquement peut aussi contribuer au diagnostic. [1] La qualité du prélèvement compte, car les débris faciles à recueillir à l’extrémité de l’ongle ne contiennent pas toujours de champignon vivant. [1] Le psoriasis unguéal, le lichen plan et les dystrophies liées aux traumatismes font partie des situations pouvant ressembler à une onychomycose, alors que leur prise en charge est différente. [1] [3]

Quels sont les principes du traitement ?

La décision de traiter dépend du nombre d’ongles atteints, de la surface et de l’épaisseur concernées, des symptômes, des autres maladies et des préférences de la personne. [1] Les principales catégories de traitement sont les antifongiques appliqués localement sur l’ongle et les antifongiques pris par voie orale. [2] Un traitement local peut être envisagé en particulier lorsque l’atteinte est légère et limitée à peu d’ongles. [1] La pénétration d’un médicament local à travers la tablette de l’ongle peut toutefois être difficile, ce qui contribue à une efficacité généralement plus faible que celle des traitements oraux. [3] Les traitements oraux sont les plus efficaces dans les formes sévères, mais ils peuvent être inadaptés à certains patients. [3] Avant d’envisager un antifongique oral, l’évaluation doit notamment prendre en compte les médicaments déjà utilisés ainsi que les antécédents hépatiques et la consommation d’alcool. [3] Cette évaluation médicale est particulièrement importante en cas de traitements multiples, car des interactions médicamenteuses peuvent limiter le choix d’un antifongique oral. [3] Chez une personne très âgée ou affaiblie, ou lorsqu’il existe des contre-indications, le traitement peut être différé après appréciation individuelle. [1]

Pourquoi l’amélioration est-elle lente ?

Un ongle déjà abîmé ne retrouve pas immédiatement un aspect normal, même lorsque le traitement agit sur le champignon. [1] L’amélioration visible dépend de la pousse d’un nouvel ongle sain, processus qui peut prendre de 12 à 18 mois pour un ongle de pied. [2] Une dystrophie résiduelle peut parfois persister malgré une amélioration importante de l’infection. [3] Les récidives sont fréquentes, en particulier lorsque les facteurs favorisant l’humidité ou une mycose associée du pied persistent. [1] [2]

Comment limiter les récidives ?

Les mesures proposées comprennent le maintien des ongles courts, le séchage soigneux des pieds après la toilette, y compris entre les orteils, et le port de chaussettes absorbantes. [2] La prise en charge d’une mycose associée du pied fait partie de la prévention des réinfections de l’ongle. [1] [3] De vieilles chaussures peuvent contenir des spores fongiques en quantité importante et contribuer à une nouvelle exposition. [2]

Dans quelles situations une évaluation médicale est-elle particulièrement importante ?

Une évaluation médicale permet de confirmer qu’un champignon est bien responsable avant d’utiliser un traitement antifongique. [1] Elle est particulièrement importante lorsque plusieurs ongles sont atteints, que l’ongle est très épaissi ou déformé, que les activités quotidiennes deviennent difficiles ou qu’un traitement oral est envisagé. [1] [3] Le diabète, une maladie vasculaire périphérique ou une immunodépression nécessitent également une appréciation individualisée, car ces situations augmentent le risque de complications ou peuvent modifier le choix du traitement. [1] [2] L’onychomycose peut favoriser une infection bactérienne des tissus du pied ou de la jambe appelée cellulite, notamment chez les personnes ayant un diabète ou une maladie vasculaire périphérique. [1] [2]