Insuffisance veineuse chronique des jambes : signes, diagnostic et prise en charge

L’insuffisance veineuse chronique correspond à une altération durable du retour du sang dans les veines des membres inférieurs, responsable d’une augmentation de la pression veineuse. [1] [3] Elle peut entraîner un gonflement, une gêne, des varices, des modifications de la peau et, dans les formes avancées, un ulcère veineux. [1] [3] Les manifestations varient d’une personne à l’autre et une insuffisance veineuse cliniquement visible peut ne provoquer aucun symptôme. [1]

Le syndrome post-thrombotique est une forme symptomatique d’insuffisance veineuse chronique survenant après une thrombose veineuse profonde. [1] Une varice peut faire partie des signes d’une maladie veineuse chronique, mais sa présence ne suffit pas à elle seule à définir toute insuffisance veineuse chronique. [1] Les symptômes pouvant ressembler à ceux d’une thrombose veineuse profonde aiguë, ils ne permettent pas de poser soi-même le diagnostic. [1]

Pourquoi le sang circule-t-il moins bien dans les veines ?

Le retour du sang depuis les jambes dépend notamment des valvules veineuses, qui dirigent le sang vers le cœur, et de la contraction des muscles du mollet, qui agit comme une pompe. [1] [2] Une obstruction veineuse, un mauvais fonctionnement des valvules, une diminution de la pompe musculaire ou un dysfonctionnement lymphatique peuvent ralentir ce retour veineux. [1] La pression augmente alors dans les veines et favorise l’accumulation de liquide, l’inflammation des tissus et les modifications cutanées. [1] Après une thrombose veineuse profonde, les lésions et cicatrices de la veine peuvent endommager les valvules et provoquer un syndrome post-thrombotique. [2]

Causes et facteurs associés

Un antécédent de thrombose veineuse profonde constitue un facteur important d’insuffisance veineuse chronique. [1] [2] L’âge avancé, l’obésité, une lésion de la jambe, la grossesse et les périodes prolongées en position debout ou assise sont également associés à un risque accru. [2] Une immobilité peut contribuer au problème en réduisant la contraction des muscles qui entourent les veines. [1] Chez une personne ayant déjà eu une thrombose, le risque de syndrome post-thrombotique est plus élevé lorsque la thrombose était proximale, étendue ou récidivante dans la même jambe. [1] [2]

Quels sont les symptômes et les signes visibles ?

Les symptômes possibles comprennent une sensation de lourdeur ou de tension, des douleurs, des crampes, une fatigue des jambes, des démangeaisons et des picotements. [1] Ils ont tendance à s’aggraver en position debout et peuvent être soulagés par le repos ou la surélévation de la jambe. [1] L’œdème est souvent plus marqué en fin de journée et peut diminuer lorsque la personne reste allongée. [2] Un gonflement bilatéral et symétrique peut toutefois avoir une autre origine, notamment une maladie générale ou certains médicaments. [1]

Les signes visibles suivent un continuum allant de petites veines dilatées ou de varices à un œdème, puis à des modifications cutanées et à une ulcération. [1] La peau, souvent autour de la cheville, peut devenir prurigineuse, squameuse, épaissie ou plus foncée. [2] Une rougeur peut être plus difficile à distinguer sur une peau foncée. [1] Lorsque l’œdème est important et persistant, le mollet peut rester gonflé et durcir, ce qui favorise la formation d’ulcères et rend leur guérison plus difficile. [2]

Ulcère veineux : une complication possible

Un ulcère veineux est une plaie qui apparaît généralement près de la face interne de la cheville. [1] [2] Il est habituellement superficiel et peut être humide, douloureux ou malodorant. [1] La fragilité de la peau peut permettre à un grattage ou à un traumatisme mineur de déclencher la plaie, mais certains ulcères apparaissent sans lésion connue. [2] Tous les ulcères de jambe ne sont pas d’origine veineuse, et leur cause doit être déterminée car une atteinte artérielle ou une autre maladie peut nécessiter une prise en charge différente. [1] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par l’histoire des symptômes et par l’examen des jambes, de la peau, de l’œdème et des éventuelles plaies. [1] [3] Le professionnel recherche notamment un antécédent de thrombose, une immobilité, une lésion de la jambe et les facteurs pouvant perturber le retour veineux. [1] [3] L’échographie-Doppler permet d’étudier la circulation veineuse et peut confirmer l’insuffisance veineuse ou rechercher une thrombose veineuse profonde. [1] [3] L’examen tient aussi compte d’autres causes possibles de gonflement, de douleur ou d’ulcère, telles qu’une artériopathie, un lymphœdème, une infection, une insuffisance cardiaque ou un effet médicamenteux. [1] [3]

Principes de la prise en charge

La prise en charge cherche à diminuer le gonflement et l’inconfort, à protéger la peau, à cicatriser les ulcères et à limiter l’aggravation. [3] Elle repose principalement sur la surélévation des jambes, l’activité physique adaptée, la gestion du poids, la compression et le soin des plaies lorsqu’elles existent. [1] [3] La surélévation réduit la pression veineuse et l’œdème. [1] Les exercices de renforcement des jambes et les activités aérobies peuvent améliorer l’action de la pompe musculaire du mollet. [1] [3]

La compression graduée peut prendre la forme de bas, de bandages ou, dans certaines situations, de dispositifs pneumatiques. [1] [2] Elle peut réduire l’œdème, la douleur et la sensation de tension, tout en participant au traitement des ulcères veineux. [1] [3] Le choix du dispositif et du niveau de compression doit tenir compte de la gravité de la maladie et de la circulation artérielle. [3] La compression doit être utilisée avec prudence en présence d’une artériopathie périphérique et elle est contre-indiquée en cas d’insuffisance artérielle sévère ou d’insuffisance cardiaque congestive non compensée. [3]

Un ulcère nécessite des soins de plaie associés aux autres mesures, avec un pansement choisi selon l’exsudat et l’état de la plaie. [1] [3] Aucune approche de pansement n’est présentée comme supérieure dans toutes les situations, ce qui impose une prise en charge individualisée. [1] Les médicaments ont une place limitée dans le traitement courant de l’insuffisance veineuse chronique, et les diurétiques ne traitent pas directement un œdème veineux local. [1] Des techniques endoveineuses ou chirurgicales peuvent être envisagées dans des situations sélectionnées, notamment lorsque les symptômes sont sévères ou qu’un ulcère résiste aux autres mesures. [1] [3]

Évolution, prévention et surveillance

Sans soins appropriés, l’insuffisance veineuse chronique peut évoluer vers un œdème persistant, des lésions cutanées et des ulcères. [1] [3] Le suivi porte notamment sur l’évolution du gonflement et de la douleur, l’état de la peau, l’apparition de plaies et la cicatrisation d’un ulcère. [3] Une inspection régulière de la peau aide à repérer une fissure, une plaie ou des signes d’infection. [3] Un suivi clinique régulier est important car la maladie veineuse chronique peut nécessiter une adaptation durable des soins. [3]

L’activité physique régulière et la gestion du poids peuvent contribuer à réduire la pression veineuse des membres inférieurs. [1] La prévention et le traitement appropriés d’une thrombose veineuse profonde participent à la prévention des lésions veineuses secondaires. [1] Après une thrombose veineuse profonde, les bas de contention peuvent réduire le gonflement, la douleur et la sensation de tension. [1] En revanche, les données disponibles ne démontrent pas de manière certaine que les bas empêchent l’apparition d’un syndrome post-thrombotique. [1]