Thrombose veineuse : formes, signes, diagnostic et principes de traitement

Une thrombose veineuse correspond à la formation d’un caillot sanguin, appelé thrombus, dans une veine, où il bloque partiellement ou totalement la circulation du sang. [4] Elle touche le plus souvent les membres inférieurs, mais certaines thromboses atteignent les bras, le bassin ou des veines situées dans d’autres organes. [4] [1] [3] Les conséquences et la prise en charge diffèrent notamment selon que le caillot se trouve dans une veine superficielle, juste sous la peau, ou dans une veine profonde. [4] [2] La thrombose veineuse profonde est la forme la plus directement associée au risque d’embolie pulmonaire, tandis qu’une thrombose superficielle provoque surtout une inflammation locale mais peut parfois s’étendre au réseau profond. [4] [2]

Thrombose superficielle et thrombose profonde : quelles différences ?

La thrombose veineuse superficielle, aussi appelée thrombophlébite superficielle, phlébite superficielle ou paraphlébite, associe une coagulation et une inflammation dans une veine située sous la peau, le plus souvent au niveau d’une jambe. [2] [4] Le caillot superficiel adhère généralement fermement à la paroi veineuse, ce qui explique que son détachement et la survenue d’une embolie soient rares. [2] Une thrombose superficielle peut néanmoins se compliquer d’une thrombose profonde et entraîner des complications cutanées ou une gêne fonctionnelle. [4]

La thrombose veineuse profonde, souvent désignée par le sigle TVP ou par le terme phlébite, se forme dans une veine profonde, habituellement au niveau du mollet, de la cuisse ou du bassin. [1] [4] Une TVP distale limitée au mollet provoque moins souvent une embolie importante qu’une TVP proximale, mais elle peut s’étendre vers les veines de la cuisse. [1] La maladie veineuse thromboembolique regroupe la thrombose veineuse profonde et sa principale complication, l’embolie pulmonaire. [5]

Pourquoi un caillot se forme-t-il dans une veine ?

La formation d’une thrombose est classiquement favorisée par trois mécanismes : le ralentissement de la circulation veineuse, une lésion ou un dysfonctionnement de la paroi interne de la veine, et une tendance excessive du sang à coaguler appelée hypercoagulabilité. [1] L’immobilisation, l’alitement, le port d’un plâtre, une intervention chirurgicale ou un voyage prolongé peuvent favoriser la stase veineuse. [4] Parmi les autres situations associées figurent le cancer, la grossesse, l’avancée en âge, l’obésité, le tabagisme, certaines maladies inflammatoires et certains troubles héréditaires de la coagulation. [4] [5] Certains traitements hormonaux, notamment la contraception œstroprogestative et le traitement hormonal de la ménopause, font aussi partie des facteurs de risque acquis décrits. [5] [4] La présence d’un facteur de risque augmente la probabilité de thrombose sans signifier qu’un caillot se formera nécessairement. [2]

Quels signes peuvent faire penser à une thrombose veineuse ?

Une thrombose veineuse profonde peut ne provoquer aucun symptôme, notamment chez des personnes hospitalisées ou alitées. [1] Lorsqu’ils sont présents, une douleur de la jambe ou du mollet, un gonflement et une rougeur doivent conduire à consulter, mais ces signes ne sont ni constants ni spécifiques de la thrombose. [4] Un traumatisme des tissus mous, une infection cutanée, une rupture de kyste poplité, une déchirure musculaire ou une obstruction lymphatique peuvent donner des symptômes ressemblant à ceux d’une TVP. [1] La douleur provoquée par certains mouvements du pied, parfois appelée signe de Homans, ne permet pas à elle seule de confirmer ou d’exclure une TVP. [1]

Une thrombose superficielle se manifeste plus volontiers par une zone douloureuse, chaude et gonflée le long d’une veine, avec une rougeur parfois pourpre ou difficile à distinguer sur une peau foncée. [2] La veine atteinte peut être ressentie sous la peau comme un cordon dur et sensible. [2]

Lorsqu’un caillot veineux migre vers les poumons, l’embolie pulmonaire peut provoquer un essoufflement et une douleur thoracique, notamment une douleur aggravée par l’inspiration. [1] [3] L’embolie pulmonaire peut avoir des conséquences pulmonaires et cardiaques mettant en jeu le pronostic vital. [4] Plus rarement, une thrombose massive peut rendre une jambe extrêmement douloureuse, pâle, bleue ou violacée et menacer sa circulation, avec un risque de gangrène sans diagnostic et traitement rapides. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Les symptômes seuls ne suffisent pas à diagnostiquer une thrombose veineuse profonde. [1] Le médecin évalue d’abord la probabilité de TVP à partir des symptômes, de l’examen clinique, des antécédents et des facteurs de risque. [1] [4] L’échographie avec échodoppler recherche directement un thrombus, une mauvaise compressibilité de la veine ou une modification du flux sanguin veineux. [1] Le dosage sanguin des D-dimères recherche des produits issus de la dégradation de la fibrine présente dans les caillots. [1] [4] Chez une personne dont la probabilité clinique de TVP est faible, un résultat négatif des D-dimères peut permettre de l’exclure sans imagerie supplémentaire. [1] Un résultat positif ne confirme pas à lui seul une thrombose, car les D-dimères peuvent aussi augmenter avec l’âge, la grossesse, une inflammation, un traumatisme, une chirurgie récente, une maladie du foie ou un cancer. [1]

Une thrombose superficielle typique est souvent reconnue à l’examen clinique. [2] Une échographie est notamment souvent réalisée lorsqu’une thrombose superficielle apparaît soudainement au-dessus du genou et en dehors d’une zone de varices, afin de rechercher un caillot dans les veines profondes. [2] Les examens destinés à rechercher une thrombophilie ou un cancer ne sont pas systématiques et sont choisis selon le contexte clinique, le caractère récidivant ou inhabituel de la thrombose et les autres signes présents. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement d’une thrombose veineuse profonde repose généralement sur un anticoagulant afin d’empêcher l’extension du caillot et de réduire les risques d’embolie pulmonaire et de récidive. [1] [4] Les anticoagulants ne détruisent pas directement le caillot, mais limitent la poursuite de la coagulation pendant que l’organisme peut progressivement le résorber. [4] Le choix du médicament dépend notamment de la localisation de la thrombose, des autres maladies, de la fonction rénale, de la présence d’un cancer, du risque de saignement et des caractéristiques du patient. [1] La durée initiale de l’anticoagulation est généralement de trois à six mois, mais un traitement prolongé peut être nécessaire en cas de thrombose non provoquée, récidivante ou liée à un facteur de risque persistant. [1] Chez certains patients ayant un thrombus distal isolé et sans symptôme grave, une surveillance répétée par imagerie peut être retenue, avec anticoagulation si le caillot s’étend. [1]

Une thrombose veineuse superficielle régresse souvent spontanément et son traitement peut comprendre des mesures locales et des médicaments contre la douleur. [2] Un anticoagulant est parfois employé lorsque la thrombose superficielle est très étendue, mais les passages disponibles ne permettent pas de détailler tous les critères déterminant cette décision. [2]

La thrombolyse, qui vise à dissoudre rapidement le caillot, est réservée à des situations sélectionnées car elle expose à davantage de saignements que l’anticoagulation seule. [1] Un filtre placé dans la veine cave peut être envisagé chez certains patients ayant une TVP des membres inférieurs et une contre-indication aux anticoagulants, mais il augmente le risque ultérieur de thrombose et ne réduit pas la mortalité. [1] Les anticoagulants réduisent les complications thrombotiques mais exposent en contrepartie à un risque hémorragique. [4]

Évolution, récidive et séquelles possibles

Avec un traitement adéquat instauré rapidement, le pronostic d’une thrombose veineuse profonde est généralement bon. [1] Une récidive reste possible, surtout lorsque le facteur de risque persiste, en cas de cancer, de thrombose non provoquée ou de thrombose antérieure incomplètement résolue. [1] À long terme, une TVP peut laisser une insuffisance veineuse chronique ou un syndrome post-thrombotique associant notamment douleur, gonflement et inflammation du membre. [1] [4] La maladie veineuse thromboembolique peut ainsi devenir une affection chronique marquée par des récidives ou des séquelles obstructives. [5] Le suivi et la durée du traitement sont donc individualisés en fonction de la cause probable de l’épisode, du risque de récidive et du risque de saignement. [1]

Réduire les situations favorisant la stase veineuse

La marche participe au retour du sang vers le cœur grâce à l’action des muscles des jambes. [4] Lors de voyages de plusieurs heures, des mouvements réguliers des jambes ou une marche régulière sont recommandés pour limiter l’immobilité. [4] Chez les personnes ayant une insuffisance veineuse connue, une activité physique adaptée et, lorsqu’elle est indiquée, une compression médicale peuvent participer à la prévention de ses complications. [4] La prévention médicamenteuse dans les situations à risque dépend du contexte individuel et ne se déduit pas de la seule présence d’un facteur de risque. [1] [4]