CICLOSPORINE

CICLOSPORINE : l'essentiel à retenir

La ciclosporine est un médicament immunosuppresseur de la famille des inhibiteurs de la calcineurine (code ATC : L04AD01). Elle est principalement utilisée pour prévenir le rejet de greffe après une transplantation d'organes solides (rein, foie, cœur) ou de moelle osseuse. Cette substance active est disponible sous les noms commerciaux NEORAL et SANDIMMUN, ainsi que sous forme de collyres (IKERVIS, VERKAZIA) pour certaines affections oculaires. Les médicaments contenant de la ciclosporine nécessitent une prescription médicale spécialisée et sont intégralement remboursés par la Sécurité sociale dans leurs indications validées.

Indications thérapeutiques

La ciclosporine est indiquée dans deux domaines principaux :

Dans les transplantations d'organes

Greffes d'organes solides (rein, foie, cœur, poumon) : - Prévention du rejet du greffon après transplantation - Traitement du rejet cellulaire chez des patients précédemment traités par d'autres traitements immunosuppresseurs

Greffes de moelle osseuse et cellules souches : - Prévention du rejet après allogreffe de moelle osseuse - Traitement préventif ou curatif de la maladie du greffon contre l'hôte (réaction où les cellules greffées attaquent l'organisme receveur)

Usage ophtalmologique spécialisé

Certaines formes de ciclosporine en collyre sont utilisées pour traiter des inflammations oculaires sévères, notamment la kératoconjonctivite vernale chez l'enfant et l'adolescent.

Points de sécurité essentiels

⚠️ Prescription spécialisée obligatoire : La ciclosporine ne peut être prescrite que par des médecins spécialisés (hématologie, oncologie, ophtalmologie) ou dans le cadre d'une prescription hospitalière.

⚠️ Surveillance médicale rapprochée : Ce traitement nécessite un suivi biologique régulier (fonction rénale, fonction hépatique, taux sanguins de ciclosporine).

⚠️ Risque de néphrotoxicité : La ciclosporine peut altérer la fonction rénale, particulièrement à fortes doses ou en cas de traitement prolongé.

⚠️ Interactions médicamenteuses nombreuses : De nombreux médicaments peuvent modifier l'efficacité ou la toxicité de la ciclosporine. Toujours signaler ce traitement à tout professionnel de santé.

⚠️ Immunosuppression : Risque accru d'infections et de certains cancers, notamment cutanés. Éviter l'exposition solaire prolongée sans protection.

⚠️ Signes d'alerte : Consulter immédiatement en cas de fièvre inexpliquée, d'infection, de diminution des urines, de jaunisse, de troubles neurologiques (convulsions, troubles visuels).

⚠️ Vaccins vivants contre-indiqués : Éviter les vaccins vivants atténués pendant le traitement.

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

La ciclosporine existe sous plusieurs formes selon l'indication : - Capsules molles (voie orale) : 67% des spécialités disponibles - Solution buvable (voie orale) - Solution pour perfusion (voie intraveineuse - usage hospitalier uniquement) - Collyre en émulsion (voie ophtalmique)

Voie orale (première intention)

Greffes d'organes solides : - Dose initiale : 10 à 15 mg/kg/jour répartie en 2 prises - Initiation dans les 12 heures précédant la chirurgie - Maintien pendant 1 à 2 semaines puis réduction progressive - Dose d'entretien : environ 2 à 6 mg/kg/jour en 2 prises

Greffes de moelle osseuse : - Dose : 12,5 à 15 mg/kg/jour en 2 prises - Début la veille de la greffe - Traitement d'entretien pendant au moins 3 mois (préférablement 6 mois) - Arrêt progressif jusqu'à 1 an après la greffe

Voie injectable (usage hospitalier uniquement)

Cette voie est réservée aux situations hospitalières où la voie orale n'est pas possible (troubles digestifs post-chirurgicaux).

Posologie intraveineuse : - Dose recommandée : environ un tiers de la dose orale - Administration en perfusion lente de 2 à 6 heures - Passage à la voie orale dès que possible

Ajustements posologiques

Insuffisance hépatique sévère : Réduction de dose nécessaire avec surveillance des taux sanguins

Insuffisance rénale : Surveillance renforcée de la fonction rénale

Sujet âgé (≥ 65 ans) : Débuter par la dose la plus faible de la fourchette thérapeutique

Population pédiatrique : Les enfants peuvent nécessiter des doses par kg plus élevées que les adultes

Noms commerciaux et présentations

Les médicaments contenant de la ciclosporine sont principalement commercialisés par Novartis Pharma sous les marques NEORAL et SANDIMMUN.

Des médicaments génériques de la ciclosporine sont disponibles pour les formes orales (10 mg, 25 mg, 50 mg et 100 mg).

Effets indésirables possibles

Très fréquents (≥ 1/10)

• Dysfonctionnement rénal
• Tremblement
• Hirsutisme (pilosité excessive)
• Hypertension artérielle
• Hyperlipidémie (élévation des graisses dans le sang)
• Céphalées

Fréquents (≥ 1/100 à < 1/10)

• Leucopénie (diminution des globules blancs)
• Hyperglycémie, hyperkaliémie, hypomagnésémie
• Convulsions, paresthésies (fourmillements)
• Nausées, vomissements, diarrhée
• Gêne/douleurs abdominales
• Hyperplasie gingivale (gonflement des gencives)
• Anomalies de la fonction hépatique
• Acné, hypertrichose
• Myalgies, crampes musculaires
• Fièvre, fatigue
• Bouffées de chaleur

Peu fréquents (≥ 1/1 000 à < 1/100)

• Thrombopénie, anémie
• Encéphalopathie (troubles neurologiques graves)
• Œdème, prise de poids
• Rash allergique

Rares (≥ 1/10 000 à < 1/1 000)

• Syndrome hémolytique et urémique
• Polyneuropathie motrice
• Pancréatite
• Faiblesse musculaire, myopathie
• Troubles menstruels, gynécomastie

Très rares (< 1/10 000)

• Œdème du disque optique

Effets indésirables graves

• Infections opportunistes : risque accru d'infections virales, bactériennes, fongiques
• Cancers : lymphomes et cancers cutanés, particulièrement en cas d'exposition solaire
• Néphrotoxicité chronique : fibrose rénale irréversible en cas de traitement prolongé

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

• Hypersensibilité à la ciclosporine ou à l'un des excipients
• Association avec des produits contenant du millepertuis (Hypericum perforatum)
• Association avec certains médicaments : bosentan, dabigatran étexilate, aliskirène

Précautions d'emploi

• Surveillance régulière de la fonction rénale et hépatique
• Contrôle de la pression artérielle
• Surveillance des taux sanguins de ciclosporine
• Protection solaire renforcée (risque de cancers cutanés)
• Précaution chez les sujets âgés (risque accru d'hypertension et d'insuffisance rénale)

Conduite de véhicules

La ciclosporine peut provoquer des tremblements, des céphalées ou des troubles neurologiques pouvant altérer la capacité de conduite.

Grossesse et allaitement

Grossesse

Il n'existe pas d'études contrôlées chez la femme enceinte. Les données disponibles chez les femmes transplantées montrent : - Risque d'accouchement prématuré (< 37 semaines) - Taux de naissances vivantes comparable à la population générale - Surveillance renforcée nécessaire

La ciclosporine ne doit être utilisée pendant la grossesse que si le bénéfice pour la mère justifie le risque potentiel pour le fœtus.

Allaitement

La ciclosporine est excrétée dans le lait maternel. L'allaitement est déconseillé en raison du risque d'effets indésirables chez le nouveau-né.

Consultation médicale obligatoire avant toute prise pendant la grossesse ou l'allaitement.

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées

• Millepertuis (Hypericum perforatum) : diminution majeure de l'efficacité
• Bosentan, dabigatran étexilate, aliskirène : risque vital

Médicaments diminuant les taux de ciclosporine

• Antiépileptiques (carbamazépine, phénytoïne)
• Antibiotiques (rifampicine, nafcilline)
• Autres : orlistat, ticlopidine, terbinafine

Médicaments augmentant les taux de ciclosporine

• Macrolides : érythromycine (augmentation 4-7 fois), clarithromycine
• Antifongiques azolés : kétoconazole, fluconazole, itraconazole
• Antagonistes calciques : vérapamil (augmentation 2-3 fois), diltiazem
• Autres : métoclopramide, contraceptifs oraux, allopurinol

Associations nécessitant des précautions

• Médicaments néphrotoxiques : aminosides, amphotéricine B, anti-inflammatoires
• Statines : risque de rhabdomyolyse, réduction de dose nécessaire
• Diurétiques épargneurs de potassium : risque d'hyperkaliémie

Interactions alimentaires

• Pamplemousse et jus de pamplemousse : augmentation de la biodisponibilité de la ciclosporine

Évaluation par la HAS

La spécialité IKERVIS 1 mg/ml, collyre en émulsion (laboratoire Santen) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Indication évaluée : Traitement de la kératoconjonctivite vernale sévère
• Service Médical Rendu (SMR) : Insuffisant
• Justification : Le service médical rendu par IKERVIS est insuffisant pour justifier une prise en charge par la solidarité nationale au regard des alternatives disponibles
• Référence : Dossier CT n°19723

La spécialité VERKAZIA 1 mg/ml, collyre en émulsion (laboratoire Santen) a également été évaluée :

• Indication évaluée : Kératoconjonctivite vernale sévère chez les enfants ≥ 4 ans et adolescents
• ASMR : IV (amélioration mineure du service médical rendu)
• Justification : Supériorité démontrée par rapport au placebo mais avec une quantité d'effet modeste
• Référence : Dossier CT n°19723

Spécialités contenant CICLOSPORINE