Varices œsophagiennes et gastriques liées à la cirrhose : mécanismes et risque de saignement

Les varices œsophagiennes et gastriques sont des veines dilatées qui se forment respectivement dans la paroi de la partie basse de l’œsophage ou au niveau de l’estomac. [1] Elles résultent de la création ou de l’élargissement de voies veineuses collatérales lorsque la pression augmente dans le système porte. [1] Leur principale complication décrite est une hémorragie digestive, considérée comme une complication particulièrement redoutée de la cirrhose en raison de sa mortalité élevée, notamment en présence de varices gastriques. [1]

Pourquoi ces varices se forment-elles ?

L’hypertension portale correspond à une augmentation de la pression dans la veine porte et ses branches, qui acheminent une partie du sang vers le foie. [1] Dans la cirrhose, la fibrose et les modifications anormales des petits vaisseaux du foie augmentent la résistance à la circulation sanguine à l’intérieur de cet organe. [1] Cette résistance contribue à élever la pression portale et favorise le développement de vaisseaux collatéraux permettant au sang de contourner en partie le foie. [1] L’ouverture, la dilatation et l’épaississement de ces vaisseaux collatéraux participent à la formation des varices. [1]

Quelle différence entre varices œsophagiennes et gastriques ?

Les varices œsophagiennes se développent à partir de circulations collatérales qui dilatent les veines situées dans la paroi inférieure de l’œsophage. [1] Les varices gastriques peuvent provenir de plusieurs réseaux veineux de l’estomac, notamment les veines gastriques gauche, courtes ou postérieures. [1] Dans la synthèse disponible, les varices œsophagiennes et gastriques sont rapportées respectivement chez environ 50 % et 20 % des personnes atteintes de cirrhose. [1] Les varices gastriques isolées y sont décrites comme la forme associée à la mortalité la plus élevée en cas de saignement, par comparaison avec les varices œsophagiennes ou gastro-œsophagiennes. [1]

Comment les varices peuvent-elles évoluer ?

Les varices peuvent apparaître progressivement puis passer d’une petite à une grande taille au cours de l’évolution de l’hypertension portale. [1] La survenue d’un saignement variqueux marque une complication de la cirrhose et fait partie des événements caractérisant son passage à une phase décompensée. [1] Les facteurs associés au saignement des varices œsophagiennes comprennent notamment une pression portale élevée, une grande taille, une coloration bleutée et certains signes rouges observés sur les varices. [1] Pour les varices gastriques, les principaux facteurs rapportés sont une grande taille, la présence de signes rouges et un stade avancé de la maladie du foie. [1] Des érosions de la muqueuse ou un ulcère situé sur une varice gastrique sont également associés à un risque de saignement. [1]

Comment l’hypertension portale est-elle évaluée ?

Le gradient de pression veineuse hépatique est une mesure indirecte de la pression portale présentée comme l’examen de référence dans la revue disponible. [1] Une hypertension portale est définie dans cette revue par un gradient supérieur à 5 mmHg et devient cliniquement significative au-dessus de 10 mmHg. [1] Des méthodes moins invasives, telles que l’échographie Doppler ou l’élastographie hépatique, ont aussi été étudiées, mais leurs performances et leurs conditions d’utilisation ne sont pas identiques. [1] L’échographie Doppler est notamment décrite comme peu sensible pour détecter une hypertension portale cliniquement significative, malgré une spécificité élevée. [1]