Abcès hépatique pyogène : signes, diagnostic, traitements et évolution

Un abcès hépatique pyogène est une infection au cours de laquelle des bactéries se multiplient dans le foie et y forment une cavité contenant du pus. [2] Il se distingue des abcès du foie provoqués par un parasite, notamment l’amibe Entamoeba histolytica, ou plus rarement par des champignons. [2] Cette infection peut engager le pronostic vital et nécessite une prise en charge associant généralement un traitement antibiotique à un contrôle du foyer infectieux, souvent par drainage. [1] [3]

Quels sont les signes possibles ?

Les manifestations sont souvent peu spécifiques et peuvent comprendre une fièvre, des nausées, des vomissements ou une perte de poids. [2] Une douleur dans la partie supérieure droite de l’abdomen, une augmentation du volume du foie ou une jaunisse peuvent également être observées. [2] Ces signes ne permettent pas à eux seuls de reconnaître un abcès hépatique, car l’imagerie occupe une place centrale dans le diagnostic et dans la distinction avec d’autres atteintes du foie. [2]

Dans les abcès dus à certaines souches hypervirulentes de Klebsiella pneumoniae, la présentation classique associe une fièvre aiguë, une douleur épigastrique ou sous les côtes à droite et des signes d’inflammation générale. [3] Ce sous-type peut se propager par le sang et provoquer notamment une infection de l’œil, du système nerveux central ou des poumons. [3]

Comment l’infection atteint-elle le foie ?

Les bactéries peuvent parvenir au foie par la veine porte à partir d’une infection abdominale ou par la circulation sanguine depuis un autre foyer infectieux. [2] Une obstruction des voies biliaires, des calculs biliaires ou une infection ascendante des voies biliaires peuvent aussi favoriser la formation d’un abcès. [2] Plus rarement, une lésion du foie déjà présente, comme une métastase surinfectée, une zone tumorale nécrosée ou certains kystes, peut constituer le point de départ. [2] Les bactéries fréquemment identifiées comprennent Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae et des streptocoques, mais les micro-organismes en cause varient selon l’origine de l’infection. [2] Certains abcès restent sans cause hépatobiliaire ou abdominale évidente et sont alors qualifiés de cryptogéniques. [3]

Pour les abcès associés à des souches hypervirulentes de Klebsiella pneumoniae, le diabète, une maladie chronique du foie, une cirrhose, un cancer ou une immunodépression sont décrits parmi les situations pouvant accroître la vulnérabilité. [3] L’absence de ces facteurs n’exclut toutefois pas la maladie, car des souches hypervirulentes de Klebsiella pneumoniae peuvent provoquer une infection invasive chez des personnes auparavant en bonne santé. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’ensemble des symptômes, des analyses biologiques, de l’imagerie et des prélèvements microbiologiques. [2] Les analyses peuvent montrer une augmentation des globules blancs et des anomalies de certains marqueurs du foie, notamment les phosphatases alcalines, les transaminases ou la bilirubine. [2] Une anémie ou un allongement du temps de coagulation peuvent également être constatés. [2]

L’échographie peut visualiser une lésion du foie, tandis que le scanner, généralement avec injection de produit de contraste, permet de mieux préciser sa localisation, son nombre et une cause possible. [2] L’imagerie sert aussi à rechercher une maladie des voies biliaires, une infection de la veine porte ou une autre origine abdominale. [2] Des cultures du sang, de la bile ou du contenu drainé peuvent identifier les bactéries responsables et contribuer à adapter le traitement antibiotique. [2] La distinction avec un abcès amibien fait partie de l’évaluation, car la cause infectieuse modifie le traitement. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement antibiotique vise à éliminer l’infection présente dans la cavité de l’abcès et, lorsqu’elle existe, dans la circulation sanguine. [2] Lorsqu’un abcès pyogène est suspecté, la revue disponible décrit le prélèvement des cultures avant l’instauration rapide d’une antibiothérapie probabiliste à large spectre. [2] Le choix des antibiotiques est ensuite individualisé selon les micro-organismes identifiés, leur sensibilité, les résistances locales et la situation clinique du patient. [2]

Le drainage percutané consiste à évacuer le contenu de l’abcès au moyen d’une aiguille ou d’un cathéter introduit à travers la peau sous guidage par imagerie. [1] [2] Cette approche constitue une modalité majeure du contrôle du foyer infectieux et est généralement associée aux antibiotiques lorsque les caractéristiques de l’abcès le justifient. [1] [3] Dans les études observationnelles réunies par une méta-analyse, le drainage percutané était associé à une mortalité plus faible, sans que cette association démontre à elle seule un effet causal. [1] Une intervention chirurgicale peut être envisagée lorsque le drainage percutané échoue ou n’est pas réalisable, lorsque l’abcès est rompu ou complexe, ou lorsqu’une maladie sous-jacente nécessite elle-même une opération. [1] [2] Le choix entre antibiotiques, drainage percutané et chirurgie dépend donc de l’origine de l’infection, de l’aspect de l’abcès et de l’état clinique général. [1] [2]

Évolution et facteurs associés au pronostic

L’évolution varie selon la gravité initiale de l’infection, les maladies associées, les résultats biologiques et microbiologiques ainsi que la possibilité de contrôler le foyer infectieux. [1] Une méta-analyse d’études observationnelles a notamment associé une mortalité à court terme plus élevée à l’âge avancé, au cancer, à la maladie rénale chronique, au choc septique et à la présence de bactéries dans le sang. [1] Des anomalies telles qu’une baisse des plaquettes, une augmentation de la bilirubine ou une altération de la fonction rénale ont également été associées à un pronostic moins favorable. [1] La formation de gaz dans l’abcès et la propagation de l’infection à distance figurent aussi parmi les marqueurs associés à une mortalité accrue. [1] Ces résultats décrivent des associations et non des causes certaines, car les études réunies étaient principalement observationnelles, hétérogènes et parfois exposées à des biais ou à des facteurs de confusion résiduels. [1]