Dyskinésies œsophagiennes : symptômes, diagnostic et traitements

Les dyskinésies œsophagiennes, aussi appelées troubles de la motilité œsophagienne, regroupent plusieurs anomalies du mouvement de l’œsophage. [1] [2] [3] Normalement, des contractions musculaires coordonnées, appelées péristaltisme, font progresser les aliments vers l’estomac tandis que les sphincters de l’œsophage se relâchent au moment nécessaire. [1] [3] Une anomalie de cette coordination peut entraîner une difficulté à avaler, des régurgitations, une douleur thoracique ou des brûlures. [1] [2] [3] Le terme ne désigne donc pas une maladie unique, et le diagnostic précis est indispensable car les examens et les traitements diffèrent selon la cause. [2] [3]

Quels troubles sont regroupés sous ce terme ?

Les troubles primitifs proviennent principalement d’un dysfonctionnement moteur de l’œsophage lui-même. [3] Ils comprennent notamment l’achalasie, le spasme œsophagien distal et l’œsophage hypercontractile, parfois appelé œsophage marteau-piqueur. [3] [4] L’achalasie associe un relâchement insuffisant du sphincter inférieur de l’œsophage lors de la déglutition à une disparition du péristaltisme dans la partie musculaire lisse de l’œsophage. [3] [4] Le spasme œsophagien distal se caractérise par des contractions prématurées, tandis que l’œsophage hypercontractile correspond à des contractions d’une intensité excessive. [3] [4]

Une dysmotilité peut aussi être secondaire à une maladie touchant plusieurs organes, comme la sclérodermie systémique ou la maladie de Chagas. [1] [2] [3] Certaines maladies neurologiques ou neuromusculaires perturbent surtout la phase oropharyngée de la déglutition et ne sont généralement pas classées parmi les troubles moteurs proprement œsophagiens. [2] [3] L’œsophagite à éosinophiles est une affection inflammatoire pouvant gêner le passage des aliments, mais elle ne doit pas être confondue avec un trouble moteur primitif. [3] Des rétrécissements, des anneaux, une tumeur ou une compression extérieure peuvent également provoquer une dysphagie d’origine mécanique. [3]

Quels symptômes peuvent faire évoquer une dyskinésie œsophagienne ?

La dysphagie, c’est-à-dire la difficulté à faire passer les aliments ou les boissons après les avoir avalés, est un symptôme central des troubles de la motilité œsophagienne. [1] [2] [3] Une difficulté concernant à la fois les solides et les liquides peut orienter vers un trouble moteur. [3] Une gêne limitée aux solides évoque davantage un obstacle mécanique, sans permettre à elle seule de poser un diagnostic. [3] Les conséquences fonctionnelles d’une maladie mécanique ou inflammatoire peuvent toutefois ressembler à celles d’une dyskinésie. [3]

D’autres manifestations possibles sont les régurgitations, les brûlures, la douleur lors de la déglutition et l’impression intermittente qu’un aliment reste bloqué. [1] [3] La douleur thoracique peut accompagner un spasme ou un autre trouble œsophagien, mais elle ne permet pas d’exclure une maladie cardiaque. [2] [3] La sensation de boule dans la gorge, appelée globus, se distingue habituellement de la dysphagie car elle reste présente entre les déglutitions. [3] L’endroit où la personne ressent le blocage n’indique pas toujours l’emplacement réel de l’anomalie, car une obstruction située dans le bas de l’œsophage peut être perçue au niveau du cou. [3]

Une douleur thoracique nécessite une évaluation médicale immédiate afin d’écarter en priorité une cause coronarienne avant de l’attribuer à l’œsophage. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’entretien médical précise notamment le moment de la gêne, son rapport avec la déglutition et son apparition avec les solides, les liquides ou les deux. [3] Les symptômes seuls ne suffisent pas à distinguer un trouble moteur d’une inflammation ou d’un obstacle mécanique. [3] Les causes mécaniques ou inflammatoires plus courantes doivent donc être recherchées avant de retenir un trouble moteur primitif. [3]

L’endoscopie digestive haute permet d’examiner la paroi de l’œsophage, de rechercher un rétrécissement ou une stagnation alimentaire et de réaliser des biopsies. [1] [2] [3] Un transit œsophagien avec produit de contraste étudie la forme de l’œsophage et la progression de son contenu. [1] [2] [3] La manométrie œsophagienne à haute résolution mesure les pressions et la coordination des contractions pendant des déglutitions. [2] [3] [4] Elle joue un rôle central dans la classification de l’achalasie, du spasme distal, de l’œsophage hypercontractile et des autres profils moteurs. [3] [4] Des examens du reflux ou une planimétrie par impédance, également appelée FLIP, peuvent compléter l’évaluation dans certaines situations. [1] [2] [4]

Une anomalie de pression isolée ne correspond pas nécessairement à une maladie responsable des symptômes. [3] [4] Pour certains diagnostics, comme l’obstruction de la jonction œsogastrique, l’interprétation doit associer les symptômes, la manométrie et des examens complémentaires montrant une obstruction fonctionnelle. [4] Le choix et l’ordre des examens dépendent ainsi de la présentation clinique et des premiers résultats. [2] [3]

Quels sont les principes du traitement ?

Il n’existe pas de traitement unique des dyskinésies œsophagiennes, car la prise en charge dépend du mécanisme identifié. [1] [2] Le traitement d’une affection primitive ne se confond pas avec celui d’une dysmotilité associée à une maladie systémique, à un reflux, à une inflammation ou à un obstacle mécanique. [3]

Dans l’achalasie, les traitements cherchent principalement à ouvrir la jonction entre l’œsophage et l’estomac afin d’améliorer le passage des aliments. [4] Les principales options interventionnelles comprennent la dilatation pneumatique, la myotomie chirurgicale de Heller et la myotomie endoscopique perorale, ou POEM. [3] [4] La dilatation pneumatique est moins invasive qu’une intervention chirurgicale, mais des séances répétées peuvent être nécessaires. [4] La myotomie de Heller est une intervention chirurgicale qui peut être associée à un geste antireflux. [4] Le POEM réalise une section musculaire par voie endoscopique sans incision extérieure et permet d’adapter la longueur de la myotomie au segment atteint. [4] Le reflux gastro-œsophagien après POEM constitue une limite importante à prendre en compte dans le choix et le suivi du traitement. [4]

Dans le spasme œsophagien distal et l’œsophage hypercontractile, des médicaments destinés à diminuer les contractions ou à moduler la douleur peuvent être proposés, mais leur efficacité peut être limitée. [3] [4] Un POEM peut être envisagé chez certains patients dont les symptômes résistent aux médicaments et concordent avec une anomalie motrice objectivée. [4] Cette intervention n’est pas indiquée de façon systématique, car une douleur fonctionnelle ou une hypersensibilité œsophagienne peut persister malgré la section musculaire. [4] Le choix entre médicaments, endoscopie et chirurgie repose sur le diagnostic exact, les caractéristiques fonctionnelles, les maladies associées et l’expérience de l’équipe. [3] [4]

Comment s’organisent le suivi et la réévaluation ?

Le suivi dépend du trouble diagnostiqué et du traitement reçu. [2] [3] L’achalasie est une maladie chronique qui peut nécessiter un traitement prolongé, une intervention et parfois une nouvelle intervention. [3] [4] Après un POEM, le suivi doit notamment tenir compte de la possibilité d’un reflux gastro-œsophagien. [4] Une réapparition de la dysphagie ou des régurgitations après traitement peut conduire à réévaluer le passage œsophagien et la motilité à l’aide de l’endoscopie, du transit œsophagien, de la manométrie ou du FLIP. [4] Les conseils alimentaires et les adaptations du mode de vie doivent être discutés avec le professionnel qui connaît le diagnostic et les résultats des examens. [3] Comme cette famille regroupe des mécanismes très différents, les sources disponibles ne permettent pas de définir une mesure préventive unique applicable à toutes les dyskinésies œsophagiennes. [2] [3]