Lésions malpighiennes intra-épithéliales du col de l’utérus : comprendre les grades et leur évolution

Les lésions malpighiennes intra-épithéliales du col de l’utérus regroupent des lésions de bas grade et de haut grade ; les lésions CIN2 et CIN3 sont décrites comme précancéreuses. [1] Les sigles LSIL et HSIL désignent respectivement une lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade et une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade. [1] Une lésion précancéreuse n’est pas synonyme de cancer du col, mais certaines lésions peuvent évoluer vers un cancer lorsqu’une infection par un papillomavirus humain à haut risque persiste. [1]

Quel est le lien avec les papillomavirus humains ?

Les papillomavirus humains, ou HPV, se transmettent très facilement par contact des muqueuses ou de la peau, presque exclusivement lors de rapports sexuels avec ou sans pénétration. [1] L’infection est très courante et ne provoque le plus souvent aucun symptôme. [1] Dans la majorité des cas, particulièrement chez les femmes jeunes, l’infection est transitoire et le système immunitaire l’élimine spontanément en 12 à 24 mois. [1] Une persistance de l’infection au-delà de deux ans est observée chez une minorité des personnes infectées et peut entraîner des anomalies cellulaires, puis des lésions précancéreuses susceptibles d’évoluer vers un cancer sur une période prolongée. [1] Une infection à HPV et une lésion du col ne désignent donc pas la même situation, puisque de nombreuses infections disparaissent sans provoquer de lésion persistante. [1]

Que signifient bas grade et haut grade ?

Les lésions de bas grade correspondent notamment aux lésions CIN1, tandis que les lésions CIN2 et CIN3 appartiennent aux lésions précancéreuses de plus haut grade. [1] Dans le document de la Haute Autorité de santé, une HSIL est rapprochée d’une dysplasie modérée ou sévère et des catégories CIN2 ou CIN3. [1] Le grade est important pour comprendre le risque d’évolution et le principe de prise en charge, car les lésions CIN1 et les lésions CIN2 ou CIN3 ne sont pas traitées de la même manière. [1] Un sigle isolé sur un compte rendu ne suffit toutefois pas, dans les passages disponibles, à préciser si le résultat vient d’un examen cytologique ou d’une analyse histologique ni quelles vérifications sont nécessaires. [1]

Comment ces lésions peuvent-elles évoluer ?

La majorité des lésions CIN1 régresse spontanément, avec une proportion de régression rapportée de 60 % dans les deux ans. [1] Cette possibilité de régression explique que, dans la note de cadrage de la Haute Autorité de santé validée en novembre 2024, les lésions CIN1 ne soient pas présentées comme traitées d’emblée. [1] À l’inverse, cette note de cadrage de novembre 2024 indique que les lésions précancéreuses CIN2 et CIN3 sont traitées. [1] Le dépistage du col a précisément pour objectif de détecter et de traiter les lésions précancéreuses avant leur évolution vers un cancer, ou de repérer un cancer à un stade précoce. [1]

Quels sont les principes généraux du traitement ?

Dans la note de cadrage de la Haute Autorité de santé validée en novembre 2024, il était indiqué qu’il n’existait pas de traitement spécifique de l’infection à HPV, mais que ses manifestations cliniques pouvaient être traitées. [1] Pour les lésions CIN2 et CIN3, cette note de cadrage de novembre 2024 citait la vaporisation laser, la cryothérapie et la conisation. [1] La conisation consiste à retirer une partie du col et peut augmenter l’incidence des fausses couches, des menaces d’accouchement prématuré et des accouchements prématurés. [1] Les passages disponibles ne définissent pas les critères permettant de choisir entre ces techniques ni les modalités de surveillance après un résultat ou un traitement. [1]

Quelle place pour le dépistage et la vaccination ?

La vaccination contre les HPV et le dépistage du cancer du col sont deux moyens de prévention complémentaires : la vaccination vise à prévenir des maladies dues à certains HPV et le dépistage recherche des lésions précancéreuses ou un cancer précoce. [1] Dans le cadre français décrit par la Haute Autorité de santé en novembre 2024, le programme organisé de dépistage concernait les femmes vaccinées ou non âgées de 25 à 65 ans inclus. [1] Ce programme reposait alors sur l’examen cytologique entre 25 et 30 ans et sur le test HPV à haut risque entre 30 et 65 ans, les deux nécessitant un prélèvement cervico-utérin. [1] La vaccination ne remplaçait pas le dépistage, puisque le programme concernait aussi bien les femmes vaccinées que les femmes non vaccinées. [1]