Dysplasie du col utérin : définition, diagnostic et prise en charge

La dysplasie du col utérin correspond à des anomalies des cellules qui recouvrent le col, également appelées néoplasies cervicales intraépithéliales ou CIN. [1] Il s’agit d’une lésion précancéreuse limitée à l’épithélium et non d’un cancer invasif, mais son potentiel d’évolution dépend notamment de son grade. [1] Ces lésions sont généralement asymptomatiques et sont donc le plus souvent découvertes grâce au dépistage du cancer du col de l’utérus. [1]

Que signifient les différents grades de dysplasie ?

La classification CIN distingue trois grades selon la hauteur de l’épithélium occupée par les cellules anormales et l’importance de sa désorganisation. [1] La CIN 1 correspond à une dysplasie légère dont les anomalies restent cantonnées au tiers inférieur du revêtement. [1] La CIN 2 correspond à une dysplasie modérée touchant jusqu’aux deux tiers de l’épaisseur de l’épithélium. [1] La CIN 3 regroupe les dysplasies sévères et le carcinome in situ, avec une désorganisation concernant la quasi-totalité ou la totalité du revêtement. [1]

Une autre terminologie regroupe les anomalies en lésions intraépithéliales de bas grade et de haut grade, car ces deux ensembles n’ont pas le même potentiel d’évolution. [1] Les mentions ASC-US ou ASC-H décrivent pour leur part des atypies observées en cytologie et traduisent un degré d’incertitude, plutôt qu’un grade histologique déjà confirmé. [1]

Quels sont les signes et le rôle du papillomavirus humain ?

Une dysplasie cervicale ne provoque habituellement aucun symptôme permettant de la reconnaître soi-même. [1] L’absence de gêne ne permet donc pas d’exclure une lésion du col et explique l’importance du dépistage. [1]

Le potentiel d’agressivité des dysplasies est principalement lié à la persistance d’un papillomavirus humain oncogène, appelé HPV ou VPH à haut risque. [1] Le papillomavirus se transmet lors de contacts sexuels, y compris en l’absence de pénétration. [1] Le préservatif réduit le risque de transmission du papillomavirus sans l’annuler complètement. [1] De nombreuses infections à HPV sont éliminées par le système immunitaire, et cette clairance peut s’accompagner de la régression des lésions non invasives. [1]

Comment le diagnostic est-il confirmé ?

Le dépistage recherche des anomalies cervicales par un prélèvement destiné à une analyse cytologique ou à la détection d’un HPV à haut risque. [1] Un résultat de dépistage anormal ne précise pas à lui seul la nature et la profondeur exactes d’une lésion. [1] La colposcopie permet d’examiner le col et de guider les prélèvements dans les zones qui paraissent anormales. [1] La biopsie cervicale dirigée sous colposcopie est l’examen de référence pour obtenir un diagnostic histologique des lésions précancéreuses. [1] Son analyse détermine la sévérité des modifications cellulaires et recherche une éventuelle invasion du tissu situé sous l’épithélium. [1]

L’interprétation histologique comporte une part de variabilité, notamment pour les CIN 2 et CIN 3, car une métaplasie, une atrophie ou un processus de réparation peuvent parfois leur ressembler. [1] Dans certaines situations ambiguës, des marqueurs analysés sur le prélèvement peuvent aider le pathologiste à distinguer une lésion de haut grade de modifications bénignes. [1]

Comment la dysplasie peut-elle évoluer ?

Toutes les dysplasies ne progressent pas automatiquement d’un grade à l’autre jusqu’au cancer. [1] Les CIN 1 ont un taux élevé de régression spontanée, ce qui remet en question l’idée qu’elles seraient toutes des précurseurs destinés à progresser. [1] Les lésions de haut grade ont un potentiel de progression vers un cancer invasif plus important et régressent moins souvent spontanément. [1] Le grade de la lésion et la persistance d’un HPV oncogène sont donc des éléments majeurs pour apprécier le risque et déterminer la prise en charge. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Une CIN 1 ne justifie généralement pas un traitement immédiat en raison de sa fréquence élevée de régression spontanée. [1] À l’inverse, les CIN 2 et CIN 3 justifient en principe un traitement en raison de leur potentiel plus important de progression vers un cancer infiltrant. [1] Les traitements peuvent détruire la zone anormale ou retirer une portion du col contenant la lésion. [1] Une méthode destructrice ne fournit pas de pièce à analyser, alors qu’une exérèse permet à l’examen anatomopathologique de vérifier la lésion retirée et de rechercher un foyer invasif méconnu. [1] La conisation est une technique d’exérèse fréquemment envisagée pour les lésions de haut grade, avec une étendue adaptée à la taille et à la localisation de la lésion. [1]

Le choix dépend notamment du grade, de l’étendue et de la visibilité de la lésion, ainsi que du projet de grossesse et de la possibilité d’un suivi régulier. [1] Une surveillance régulière reste nécessaire après une prise en charge conservatrice du col. [1]

Pourquoi le dépistage reste-t-il essentiel ?

Le dépistage permet de repérer des lésions asymptomatiques avant une éventuelle évolution vers un cancer invasif. [1] La découverte d’une anomalie doit être interprétée avec les résultats de la cytologie, de la colposcopie et, lorsqu’elle est indiquée, de la biopsie. [1] La prise en charge ne repose donc pas sur un résultat isolé, mais sur l’ensemble du bilan cervical et sur la sévérité confirmée de la lésion. [1]