Prolapsus utérin : symptômes, diagnostic et traitements

Le prolapsus utérin, parfois appelé descente d’organe, correspond à la descente de l’utérus dans le vagin, vers l’orifice vaginal ou au-delà de celui-ci. [1] [3] Il résulte d’un affaiblissement des structures qui soutiennent normalement l’utérus et le vagin dans le bassin. [3] Un prolapsus léger peut ne provoquer aucun symptôme, tandis qu’une forme plus marquée peut entraîner un bombement vaginal, une sensation de pesanteur et des troubles urinaires, digestifs ou sexuels. [1] [3]

Que se passe-t-il lors d’un prolapsus utérin ?

Dans le prolapsus utérin, le col de l’utérus descend et devient visible lors de l’examen pelvien ou, dans les formes sévères, au-delà de l’orifice vaginal. [1] Cette affection appartient à l’ensemble plus large des prolapsus des organes pelviens, qui peuvent aussi concerner la paroi vaginale antérieure ou postérieure. [1] [3] Une cystocèle ou une rectocèle peut ainsi être associée au prolapsus utérin. [1] Le prolapsus apical après hystérectomie est une affection voisine mais distincte : il correspond à la descente du sommet du vagin après l’ablation de l’utérus et du col. [1] [2]

Quels sont les symptômes possibles ?

Le signe le plus fréquent est la sensation ou la visualisation d’une boule dans le vagin. [1] [3] Ce bombement peut être intermittent, notamment parce que les organes peuvent reprendre spontanément une position plus haute. [1] La saillie peut devenir plus visible lors d’un effort de poussée ou de la toux. [1] D’autres manifestations comprennent une sensation de pression ou de plénitude pelvienne ou vaginale, l’impression que les organes descendent et parfois une douleur lombaire. [1] Une gêne ou un dysfonctionnement sexuel peut également être présent. [1] [3]

Le prolapsus peut s’accompagner d’envies fréquentes ou urgentes d’uriner, d’incontinence ou d’une sensation de vidange incomplète de la vessie. [1] [3] Les organes descendus peuvent parfois gêner l’écoulement de l’urine et provoquer une rétention urinaire ou une incontinence par regorgement. [1] Une constipation ou des difficultés liées à l’évacuation des selles sont également possibles. [1] [3] Lorsque la muqueuse vaginale ou le col reste exposé à l’extérieur du vagin, la zone peut devenir sèche, épaissie, inflammée ou ulcérée. [1] Ces ulcérations peuvent être douloureuses ou saigner et doivent être distinguées d’une infection ou d’une maladie de la peau et des muqueuses vulvovaginales. [1]

Pourquoi un prolapsus utérin survient-il ?

L’utérus et le vagin sont notamment maintenus par des ligaments qui les relient au sacrum et aux parois latérales du bassin. [3] L’affaiblissement de ces structures de soutien permet à l’utérus de descendre dans le vagin. [3] Le risque de prolapsus des organes pelviens augmente avec les accouchements successifs et l’avancée en âge. [3] Un indice de masse corporelle supérieur à 25 et certaines maladies du tissu conjonctif, comme les syndromes de Marfan ou d’Ehlers-Danlos, sont également associés à un risque accru. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose principalement sur les symptômes décrits et sur un examen pelvien. [1] [3] L’examen comprend habituellement une observation au spéculum et un examen bimanuel, d’abord au repos puis pendant que la patiente pousse. [1] [2] Le système POP-Q peut être utilisé pour mesurer la position des différents compartiments pelviens par rapport à l’hymen et documenter la gravité anatomique du prolapsus. [1] [3] L’importance des symptômes ne correspond cependant pas toujours au stade anatomique, et certaines personnes présentant un prolapsus débutant n’ont aucune gêne. [3] Une incontinence ou une rétention urinaire associée doit faire l’objet d’une évaluation spécifique. [1] [2]

Quels sont les traitements possibles ?

Un prolapsus sans symptôme ne nécessite pas nécessairement de traitement. [1] [2] Lorsque le prolapsus est gênant, le choix dépend notamment de son importance, des symptômes, des préférences de la patiente et de sa possibilité d’utiliser un pessaire. [1] [3] La rééducation des muscles du plancher pelvien peut améliorer certains symptômes et certains résultats mesurés à l’examen. [3] Elle n’est toutefois pas considérée comme susceptible de corriger un prolapsus utérin symptomatique qui dépasse l’orifice vaginal. [2]

Le pessaire est un dispositif, souvent en silicone, placé dans le vagin afin de soutenir les organes descendus et d’améliorer les symptômes. [2] [3] Son adaptation nécessite un examen, le choix d’une forme et d’une taille appropriées, puis une vérification du confort lors de la marche et de la capacité à uriner sans obstruction. [2] [3] Un pessaire mal ajusté peut provoquer une irritation, une douleur, une ulcération ou un saignement vaginal. [2] [3] Un nettoyage régulier et des réévaluations de son ajustement sont nécessaires afin de limiter les complications. [2] [3] La fréquence du suivi dépend notamment de la capacité de la patiente à retirer, nettoyer et remettre elle-même le dispositif. [2]

Une intervention chirurgicale peut être proposée lorsqu’une patiente ne souhaite pas utiliser un pessaire ou ne peut pas le faire. [1] [2] Les opérations peuvent être réalisées par voie vaginale ou abdominale et associer différentes techniques de réparation ou de suspension des structures de soutien. [1] [2] Certaines interventions comprennent une hystérectomie, tandis que des techniques conservant l’utérus existent également. [1] [3] La décision chirurgicale doit tenir compte des préférences de la patiente, de son souhait de conserver son utérus ou d’avoir de futurs rapports vaginaux, ainsi que des autres traitements et complications possibles. [1] [3] Les symptômes peuvent récidiver après une opération, en particulier au niveau de la paroi vaginale antérieure. [1] [2] Lorsqu’une incontinence urinaire est associée, sa prise en charge doit être intégrée à la stratégie thérapeutique. [1]

Quel suivi est nécessaire ?

Le suivi permet de réévaluer les symptômes, les troubles urinaires ou digestifs associés et l’évolution anatomique du prolapsus. [1] [3] Chez les utilisatrices d’un pessaire, il sert aussi à contrôler la position du dispositif et l’état de la muqueuse vaginale. [2] [3] Avant une chirurgie, les ulcérations éventuellement présentes doivent être guéries. [1] [2]