Hypophosphatémie : causes, signes, bilan et prise en charge

L’hypophosphatémie est une concentration de phosphate dans le sang inférieure à la normale. [2] Chez l’adulte, elle est définie dans les sources utilisées par une concentration sérique inférieure à 2,5 mg/dL, soit 0,81 mmol/L. [2] [3] Les valeurs normales sont plus élevées chez l’enfant et doivent être interprétées selon les normes correspondant à son âge. [3] Cette anomalie est souvent découverte fortuitement et ne provoque fréquemment aucun symptôme, mais une baisse profonde ou prolongée peut avoir des conséquences musculaires, neurologiques, respiratoires, cardiaques, sanguines et osseuses. [2] [3]

Comment interpréter un phosphate sanguin bas ?

Chez l’adulte, une hypophosphatémie est qualifiée de légère entre 2 et 2,5 mg/dL, de modérée entre 1 et 2 mg/dL et de sévère en dessous de 1 mg/dL, soit 0,32 mmol/L. [2] La valeur sanguine ne représente toutefois qu’une petite partie du phosphate total de l’organisme et ne suffit pas, à elle seule, à mesurer l’importance des réserves corporelles. [3] L’interprétation dépend donc aussi des symptômes, du caractère aigu ou chronique de l’anomalie, du contexte nutritionnel, des maladies associées, des médicaments et du fonctionnement des reins. [2] [3]

Pourquoi le phosphate peut-il diminuer ?

Les causes se répartissent en trois grands mécanismes : une absorption intestinale insuffisante, une élimination excessive du phosphate, notamment par les reins, ou un déplacement du phosphate sanguin vers les cellules ou les os. [3] Une hypophosphatémie aiguë cliniquement importante peut notamment apparaître lors de la récupération d’une acidocétose diabétique, après une dénutrition prolongée au moment de la réalimentation, pendant une nutrition parentérale, après des brûlures graves ou lors d’une alcalose respiratoire sévère. [2] Un trouble de l’usage de l’alcool peut cumuler une alimentation insuffisante, des pertes digestives et des déplacements du phosphate entre les compartiments de l’organisme. [2] [3]

Une baisse chronique peut être liée à une malabsorption, à une diarrhée prolongée, à une carence en vitamine D ou à certains troubles hormonaux comme l’hyperparathyroïdie. [2] [3] Des troubles associés du magnésium ou du potassium peuvent également intervenir. [2] Certains diurétiques, la théophylline et des produits qui fixent le phosphate dans l’intestin, tels que certains antiacides ou chélateurs, figurent aussi parmi les causes décrites. [2] [3] Chez les personnes atteintes d’une maladie rénale avancée, l’utilisation prolongée de chélateurs du phosphate peut entraîner une hypophosphatémie, surtout lorsque les apports alimentaires sont fortement réduits. [2]

Quels symptômes peut provoquer une hypophosphatémie ?

La plupart des hypophosphatémies légères ou modérées sont asymptomatiques. [2] [3] Lorsqu’un symptôme est présent, une faiblesse musculaire générale est une manifestation fréquente. [2] [3] Une déplétion chronique grave peut aussi s’accompagner d’une perte d’appétit et d’une ostéomalacie, c’est-à-dire une mauvaise minéralisation des os. [2] Lorsqu’elle se prolonge, l’hypophosphatémie peut favoriser une fragilité osseuse, des douleurs et des fractures. [3]

Une hypophosphatémie profonde peut provoquer une faiblesse musculaire majeure, une rhabdomyolyse correspondant à une destruction des fibres musculaires, une insuffisance respiratoire ou une insuffisance cardiaque. [2] [3] Des troubles de la conscience, une encéphalopathie, des convulsions et un coma peuvent également survenir dans les formes graves. [2] [3] Les formes profondes peuvent enfin perturber les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes, notamment avec un risque d’anémie hémolytique. [2]

Comment rechercher la cause ?

Le diagnostic biologique repose sur le dosage du phosphate dans le sang. [2] [3] Le contexte permet parfois d’identifier rapidement une cause, par exemple une acidocétose diabétique, des brûlures graves ou une réalimentation après dénutrition. [2] L’évaluation tient compte de l’alimentation, de symptômes digestifs, de la consommation d’alcool, des maladies rénales ou hormonales et des médicaments susceptibles de modifier le phosphate. [2] [3] Les concentrations de phosphate étant liées au calcium, à la vitamine D et à l’hormone parathyroïdienne, ces paramètres peuvent contribuer à l’interprétation selon le contexte. [3]

Lorsque la cause reste inexpliquée, l’étude du phosphate urinaire aide à distinguer une perte par les reins d’une absorption intestinale insuffisante ou d’un déplacement du phosphate vers les cellules. [3] Cette étude peut reposer sur un recueil d’urines de 24 heures ou sur le calcul de l’excrétion fractionnelle du phosphate à partir d’échantillons sanguins et urinaires. [3] Une excrétion rénale inadaptée malgré un phosphate sanguin bas oriente notamment vers une perte rénale, dont les causes possibles comprennent l’hyperparathyroïdie, certains troubles tubulaires et des maladies dépendant de l’hormone FGF23. [3]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge vise à corriger le manque de phosphate lorsqu’une supplémentation est nécessaire et à traiter son mécanisme ou sa cause. [2] [3] Selon la situation, le traitement médical de la cause peut comporter la correction d’un déficit en magnésium ou la modification d’un médicament qui fixe le phosphate ou augmente ses pertes. [2] Le choix entre une supplémentation orale et intraveineuse dépend de la concentration mesurée, des symptômes, de la possibilité d’utiliser la voie orale et de la fonction rénale. [2] [3] Le phosphate oral peut provoquer une diarrhée et être mal toléré. [2]

Le phosphate intraveineux est notamment utilisé lorsque la concentration sanguine est inférieure à 1 mg/dL, lorsqu’il existe une rhabdomyolyse, une hémolyse ou des symptômes neurologiques centraux, ou lorsque la voie orale est impossible. [2] La composition de la préparation intraveineuse doit tenir compte du potassium sanguin et de la fonction rénale. [2] Une administration intraveineuse trop rapide ou excessive expose à une baisse du calcium, à un excès de phosphate et à des dépôts anormaux de calcium et de phosphate dans les tissus. [2] Elle nécessite donc une surveillance étroite du phosphate et du calcium, particulièrement en cas d’altération de la fonction rénale. [2]

Quel suivi peut être nécessaire ?

Le suivi dépend de la cause, de la profondeur de l’anomalie, de son évolution et du traitement employé. [2] [3] Pendant une supplémentation, les contrôles biologiques servent à vérifier la correction du phosphate tout en recherchant une baisse du calcium ou un excès de phosphate. [2] La fonction rénale influence le choix et la sécurité des préparations de phosphate et doit être prise en compte dans la surveillance. [2] Une hypophosphatémie persistante ou récidivante justifie une recherche du mécanisme sous-jacent plutôt qu’une interprétation fondée uniquement sur un dosage isolé. [3]

L’hypophosphatémie liée à l’X est une cause particulière

L’hypophosphatémie liée à l’X est une maladie génétique rare et ne représente pas l’ensemble des hypophosphatémies. [3] Elle est associée à une anomalie du gène PHEX et à un excès d’activité de FGF23, qui diminue la réabsorption rénale du phosphate. [3] Ses manifestations, son bilan et ses traitements spécialisés ne doivent donc pas être extrapolés à une baisse de phosphate due à une dénutrition, à un médicament, à une réalimentation ou à un autre trouble hormonal ou rénal. [2] [3] En France, l’avis de la Haute Autorité de santé sur le burosumab concerne des situations précisément définies d’hypophosphatémie liée à l’X, notamment certaines formes sévères réfractaires ou compliquées, et non l’hypophosphatémie générale. [1] Pour cette maladie rare, les décisions de début ou d’arrêt du burosumab relèvent d’une proposition documentée en réunion multidisciplinaire dans des centres experts ou de référence. [1]