Chirurgie endoscopique transanale : principe, techniques et limites des données

La chirurgie endoscopique transanale, ou TES selon l’abréviation anglaise, regroupe des techniques mini-invasives utilisées pour retirer certaines tumeurs du rectum. [1] Elle comprend notamment la microchirurgie endoscopique transanale, appelée TEM, et la chirurgie transanale mini-invasive, appelée TAMIS. [1] Les données comparatives disponibles concernent surtout des lésions rectales précoces pouvant être retirées localement, et elles ne permettent pas de désigner une technique comme la meilleure dans toutes les situations. [1]

Dans quelles situations cette chirurgie a-t-elle été étudiée ?

La revue disponible porte sur des tumeurs épithéliales rectales précoces susceptibles d’être retirées par une méthode endoscopique ou par chirurgie endoscopique transanale. [1] Les néoplasies colorectales précoces y sont définies comme des lésions limitées à la muqueuse ou à la partie superficielle de la sous-muqueuse, classées Tis ou T1, sans caractéristique histologique indiquant un risque élevé de métastase ganglionnaire. [1] Les études analysées ne formaient toutefois pas un ensemble homogène, car elles incluaient notamment des adénomes, des cancers rectaux précoces, des polypes et certaines tumeurs neuroendocrines. [1] Les caractéristiques de la lésion, les résultats anatomopathologiques, l’expérience locale et le matériel disponible participent donc au choix de la méthode. [1]

Quelles sont les principales techniques transanales ?

La TEM utilise un rectoscope rigide muni de trois canaux permettant d’introduire les instruments chirurgicaux. [1] Dans la description rapportée par la revue, elle permet une résection de pleine épaisseur pour des tumeurs situées entre 4 et 18 centimètres de la marge anale. [1] La TEM nécessite une insufflation au dioxyde de carbone afin de créer l’espace de travail. [1]

La TAMIS utilise un dispositif souple introduit dans le canal anal, avec des canaux destinés aux instruments laparoscopiques et un accès réservé à l’insufflation. [1] Son dispositif, plus court que le rectoscope rigide de la TEM, offre un angle de travail plus large et facilite la manipulation des instruments. [1] La revue présente également la TAMIS comme une technique dont l’apprentissage peut être plus accessible et le coût potentiellement inférieur à celui de la TEM. [1]

Quelle différence avec la dissection sous-muqueuse endoscopique ?

La dissection sous-muqueuse endoscopique, ou ESD, est une autre méthode mini-invasive étudiée pour certaines lésions rectales précoces, mais elle ne fait pas partie des techniques chirurgicales transanales TEM ou TAMIS. [1] L’ESD repose sur l’injection d’un liquide dans la sous-muqueuse, puis sur l’incision de la muqueuse et la dissection de la lésion dans le plan sous-muqueux. [1] Elle vise notamment une résection en bloc, c’est-à-dire le retrait de la lésion en une seule pièce sans fragmentation. [1] Son endoscope ne possède qu’un canal de travail, ce qui peut limiter la traction et la manipulation des instruments pour les lésions les plus complexes. [1]

Quels résultats cherche-t-on à obtenir ?

L’un des objectifs est d’obtenir une résection R0, ce qui signifie que les marges du tissu retiré ne contiennent pas de cellule néoplasique. [1] La résection en bloc facilite le retrait de la tumeur en préservant l’intégrité de la pièce opératoire. [1] La récidive, définie dans la revue comme le retour du cancer après le traitement, fait également partie des résultats surveillés dans les études. [1]

Quels risques ont été évalués ?

Les événements indésirables évalués dans les études comparatives comprenaient notamment les saignements et les perforations liés à l’intervention. [1] La TEM présente aussi des limites liées à sa courbe d’apprentissage complexe, à son coût et au risque de troubles anorectaux après l’intervention. [1] La source ne fournit pas de consignes permettant au patient de reconnaître les signes d’une complication après son retour à domicile ni de déterminer le degré d’urgence du recours aux soins. [1]

Que montrent les comparaisons avec l’ESD ?

La méta-analyse a réuni onze études portant sur 1 094 patients, dont dix études observationnelles et un essai randomisé. [1] Elle n’a pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre l’ESD et la chirurgie endoscopique transanale pour la récidive, la résection R0, la perforation ou le saignement. [1] Les études observationnelles n’ont pas non plus montré de différence significative pour la résection en bloc. [1] Les résultats sur la durée de l’intervention et la durée d’hospitalisation divergeaient entre l’essai randomisé et les études observationnelles. [1]

Ces comparaisons restent fragiles, car plusieurs résultats reposaient sur un niveau de preuve faible ou très faible. [1] Les études différaient par les lésions traitées, la durée du suivi, les techniques employées et l’expérience des équipes. [1] Les auteurs concluent que l’ESD et la chirurgie endoscopique transanale sont deux options possibles pour les tumeurs rectales précoces, tout en soulignant la nécessité de nouveaux essais randomisés. [1]

Comment la méthode est-elle choisie ?

La revue indique que la TEM et la TAMIS sont pratiquées par des chirurgiens, tandis que l’ESD est réalisée par des endoscopistes. [1] Le choix doit être individualisé selon la situation de la personne, l’expertise de l’équipe et la disponibilité des instruments. [1] Les protocoles de procédure, de soins et d’hospitalisation variaient entre les centres inclus dans les études. [1] Cette revue internationale ne permet donc pas de décrire à elle seule le parcours pratique suivi en France avant et après une chirurgie endoscopique transanale. [1]