Chirurgie thoracoscopique vidéoassistée : objectifs, déroulement et risques

La chirurgie thoracoscopique vidéoassistée, souvent désignée par le sigle anglais VATS, est une intervention chirurgicale réalisée dans le thorax à l'aide d'un thoracoscope, d'une caméra vidéo et d'instruments introduits par des incisions. [1] Elle peut servir à prélever ou retirer des tissus, à traiter certaines maladies du poumon ou de la plèvre et à réparer certaines lésions thoraciques. [1] Il s'agit d'une technique et non d'une maladie : son indication dépend donc de l'affection à explorer ou à traiter. [1] Les informations documentées ici concernent exclusivement la chirurgie vidéoassistée du thorax et ne décrivent pas les éventuelles techniques vidéoassistées pratiquées dans d'autres régions du corps. [1]

Quelle différence entre thoracoscopie, pleuroscopie et VATS ?

La thoracoscopie consiste à introduire un endoscope afin de visualiser l'espace pleural, situé entre le poumon et la paroi thoracique. [1] Elle peut être utilisée uniquement pour observer cet espace, ce qui est appelé pleuroscopie, ou pour y réaliser une intervention chirurgicale. [1] La thoracoscopie chirurgicale est plus couramment appelée chirurgie thoracoscopique vidéoassistée ou VATS. [1] La pleuroscopie peut être effectuée sous sédation consciente dans une unité d'endoscopie ou de soins intensifs, tandis que la VATS nécessite une anesthésie générale et se déroule au bloc opératoire. [1]

Dans quelles situations cette chirurgie peut-elle être proposée ?

Les indications courantes de la VATS comprennent l'ablation de bulles pulmonaires, la chirurgie de réduction du volume pulmonaire dans l'emphysème et la correction d'un pneumothorax spontané primaire. [1] Elle peut également être employée pendant la phase fibropurulente d'un empyème, qui correspond à une infection avec accumulation de pus dans l'espace pleural. [1] La VATS peut permettre une biopsie du tissu pulmonaire, une résection limitée en coin ou, dans certains centres, l'ablation d'un lobe ou d'un poumon. [1] Parmi ses indications moins courantes figurent la biopsie et l'évaluation de l'extension d'un cancer de l'œsophage, l'ablation de masses médiastinales bénignes et la réparation de lésions traumatiques du poumon, de la plèvre ou du diaphragme. [1] Une sympathectomie peut aussi être réalisée par cette voie dans certaines formes sévères d'hyperhidrose ou de douleur appelée causalgie. [1]

La thoracoscopie utilisée à des fins diagnostiques peut explorer un épanchement pleural exsudatif ou différentes lésions pulmonaires et pleurales lorsque les examens moins invasifs ne permettent pas de conclure. [1] Elle peut aussi servir à réaliser une pleurodèse en cas d'épanchement malin récidivant lorsque la pleurodèse chimique n'est pas indiquée ou n'a pas été efficace. [1] Dans un empyème, la thoracoscopie peut enfin permettre de rompre les cloisons qui compartimentent le liquide pleural. [1]

Comment se déroule une VATS ?

La VATS est pratiquée par un chirurgien thoracique sous anesthésie générale, au bloc opératoire. [1] Un trocart est introduit entre deux côtes à travers une incision cutanée, puis le thoracoscope passe par cet accès. [1] Des incisions supplémentaires permettent d'introduire la caméra vidéo et les instruments nécessaires à l'intervention. [1] Un pneumothorax est provoqué pendant la thoracoscopie ou la VATS afin de dégager la vue dans le thorax. [1] Après l'intervention, un drain thoracique est habituellement nécessaire pendant un à deux jours. [1]

Quelles sont les contre-indications ?

L'oblitération adhérentielle de l'espace pleural, c'est-à-dire sa fermeture par des adhérences, constitue une contre-indication absolue à la thoracoscopie et à la VATS. [1] Lorsqu'une biopsie est envisagée, une tumeur très vascularisée, une hypertension pulmonaire sévère ou une maladie pulmonaire bulleuse sévère constituent des contre-indications relatives. [1]

Quels risques et effets indésirables sont décrits ?

Une fièvre peut survenir après la thoracoscopie ou la VATS. [1] Une déchirure pleurale peut provoquer une fuite d'air, un emphysème sous-cutané ou les deux. [1] Les complications graves mais rares citées comprennent l'hémorragie, la perforation du poumon et l'embolie gazeuse. [1] La VATS expose également aux complications propres à l'anesthésie générale. [1]