Chirurgie thoracique vidéo-assistée : indications, déroulement et risques

La chirurgie thoracique vidéo-assistée, souvent désignée par le sigle anglais VATS, est une forme chirurgicale de thoracoscopie. [1] Elle permet au chirurgien d’observer l’intérieur du thorax à l’aide d’un thoracoscope et d’y introduire des instruments par des incisions supplémentaires. [1] Cette technique peut servir à prélever un tissu, à traiter certaines atteintes de la plèvre ou du poumon, ou à retirer une partie du poumon dans des indications sélectionnées. [1]

Quelle différence entre thoracoscopie, pleuroscopie et chirurgie vidéo-assistée ?

La thoracoscopie désigne l’introduction d’un endoscope afin de visualiser l’espace pleural, situé entre le poumon et la paroi thoracique. [1] Elle peut être utilisée pour une simple visualisation, alors appelée pleuroscopie, ou pour réaliser une intervention chirurgicale. [1] La pleuroscopie peut être effectuée sous sédation consciente dans une salle d’endoscopie ou une unité de soins intensifs, tandis que la chirurgie thoracique vidéo-assistée nécessite une anesthésie générale et se déroule au bloc opératoire. [1] Les deux procédures nécessitent la création d’un pneumothorax afin d’obtenir une visualisation suffisante. [1]

Dans quelles situations cette chirurgie peut-elle être proposée ?

Les indications fréquentes comprennent la biopsie du tissu pulmonaire et la résection cunéiforme, qui consiste à retirer une portion limitée du poumon. [1] La technique peut également être utilisée pour corriger un pneumothorax spontané primitif ou traiter la phase fibropurulente d’un empyème, c’est-à-dire une infection avec accumulation de pus dans l’espace pleural. [1] Dans l’emphysème, certaines interventions vidéo-assistées visent à retirer des bulles pulmonaires ou à réduire le volume pulmonaire. [1] Une lobectomie, qui retire un lobe pulmonaire, ou une pneumonectomie, qui retire un poumon, peut être réalisée par cette voie dans certains centres. [1]

Parmi les indications moins fréquentes figurent la biopsie et l’évaluation du stade d’un cancer de l’œsophage, l’ablation de masses médiastinales bénignes et la réparation de certaines lésions traumatiques du poumon, de la plèvre ou du diaphragme. [1] Une sympathectomie peut aussi être effectuée par cette voie dans certaines formes sévères d’hyperhidrose ou en cas de causalgie. [1]

Comment se déroule l’intervention ?

La chirurgie thoracique vidéo-assistée est réalisée par un chirurgien thoracique sous anesthésie générale, au bloc opératoire. [1] Un trocart est introduit entre deux côtes par une incision cutanée, puis le thoracoscope est passé à travers ce dispositif. [1] D’autres incisions permettent d’introduire la caméra vidéo et les instruments nécessaires à l’intervention prévue. [1] Après l’intervention, un drainage thoracique est habituellement maintenu pendant un à deux jours. [1]

Quelles sont les principales contre-indications ?

L’oblitération de l’espace pleural par des adhérences constitue une contre-indication absolue à la thoracoscopie et à la chirurgie thoracique vidéo-assistée. [1] Lorsqu’une biopsie est envisagée, un cancer très vascularisé, une hypertension artérielle pulmonaire sévère ou une maladie pulmonaire bulleuse sévère constituent des contre-indications relatives. [1] Une contre-indication relative n’interdit pas nécessairement l’intervention, mais le passage disponible ne précise pas comment le rapport entre bénéfices et risques doit être évalué dans chaque situation. [1]

Quels risques et complications sont documentés ?

Une fièvre peut apparaître après la procédure. [1] Une déchirure de la plèvre peut entraîner une fuite d’air, un emphysème sous-cutané ou les deux. [1] Les complications graves décrites comme rares comprennent une hémorragie, une perforation du poumon et une embolie gazeuse. [1] La chirurgie expose également aux complications possibles de l’anesthésie générale. [1]

Une revue systématique publiée en 2014 a étudié plusieurs techniques d’analgésie régionale après chirurgie thoracique vidéo-assistée, notamment l’analgésie péridurale, les blocs paravertébraux et différentes techniques intercostales. [2] Cette revue n’a pas identifié de technique régionale de référence, car les études étaient hétérogènes et portaient sur de petits nombres de participants. [2]

Que sait-on de la comparaison avec la chirurgie ouverte ?

Une méta-analyse publiée en 2013 a comparé la chirurgie vidéo-assistée et la thoracotomie ouverte chez des patients appariés atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules à un stade précoce. [3] Dans cette population, la mortalité périopératoire toutes causes était similaire entre les deux voies d’abord. [3] La voie vidéo-assistée était associée à moins de complications globales, à moins de fuites d’air prolongées, de pneumonies, d’arythmies atriales et d’insuffisances rénales, ainsi qu’à une hospitalisation plus courte. [3] Les auteurs soulignaient toutefois le manque de grands essais randomisés bien conçus, de sorte que ces résultats anciens ne décrivent pas le choix de la voie d’abord pour toutes les maladies thoraciques. [3]