Microchirurgie endoscopique transanale : indications, déroulement et limites

La microchirurgie endoscopique transanale, souvent abrégée TEM, est une technique chirurgicale qui permet d’enlever localement certaines lésions du rectum en passant par l’anus. [4] [5] Un rectoscope et des instruments chirurgicaux sont introduits jusqu’à la lésion afin de réaliser une résection précise, qui peut intéresser toute l’épaisseur de la paroi rectale. [3] [4] Cette intervention locale ne convient pas à toutes les tumeurs rectales, car elle retire la lésion mais ne permet pas d’enlever les ganglions lymphatiques voisins. [3] [5]

Quelles lésions peuvent être traitées ?

La microchirurgie endoscopique transanale a été étudiée pour retirer de gros adénomes rectaux, c’est-à-dire des tumeurs glandulaires qui ne sont pas nécessairement cancéreuses. [1] Elle est également utilisée chez certains patients présentant un cancer du rectum à un stade précoce ou une tumeur neuroendocrine rectale accessible à un traitement local. [3] [4] [5] Ces situations ne sont pas interchangeables, car un adénome, un adénocarcinome rectal et une tumeur neuroendocrine n’ont pas les mêmes risques d’extension ni les mêmes critères de traitement. [1] [3] [4]

Comment l’indication est-elle déterminée ?

Le choix de cette technique dépend notamment de la nature de la lésion, de sa taille, de sa profondeur et des facteurs associés à un risque de comportement malin. [3] [4] [5] Pour une tumeur neuroendocrine, la taille, le grade et la présence d’une invasion lymphatique ou vasculaire font partie des éléments importants pour choisir entre un traitement endoscopique et un traitement chirurgical. [4] Une échoendoscopie peut aider à déterminer les couches de la paroi atteintes par une tumeur neuroendocrine avant de choisir la méthode de résection. [4] Dans le cancer rectal, l’évaluation préopératoire cherche également à préciser le stade et à rechercher une atteinte ganglionnaire ou des métastases à distance. [3] [5] L’analyse anatomopathologique de la pièce retirée vérifie notamment le type de tumeur, ses caractéristiques microscopiques et la qualité des marges de résection. [3] [4] [5] Une résection dite R0 signifie qu’aucune tumeur microscopique ou macroscopique n’est retrouvée au niveau des marges du prélèvement. [4] Le résultat définitif peut conduire à reconsidérer la stratégie si la tumeur est plus profonde ou plus agressive que prévu, si les marges ne sont pas saines ou si elle présente des facteurs associés à une extension ganglionnaire. [3] [5]

Comment se déroule l’intervention ?

La microchirurgie endoscopique transanale est réalisée au bloc opératoire et nécessite habituellement une anesthésie générale. [4] Le rectoscope est introduit jusqu’au niveau de la tumeur afin d’exposer le champ opératoire et de permettre le passage des instruments. [3] [4] La lésion est repérée, puis le chirurgien réalise son exérèse avec une marge de tissu autour d’elle. [3] La plaie rectale peut ensuite être refermée par des sutures. [3] Le tissu retiré est conservé en une pièce lorsque cela est possible afin de permettre une évaluation précise des marges par l’anatomopathologiste. [3] [4]

Quels sont les avantages et les limites de cette chirurgie locale ?

Par rapport à une résection rectale radicale, la microchirurgie transanale retire moins de tissu et vise à préserver le rectum ainsi que la fonction anale. [3] [5] Les études comparatives sur les cancers rectaux précoces l’associent à une durée opératoire et à une hospitalisation plus courtes, ainsi qu’à moins de complications postopératoires et de stomies que la chirurgie radicale. [2] [5] Ces bénéfices doivent être mis en balance avec un risque plus élevé de récidive locale observé après microchirurgie transanale dans plusieurs comparaisons avec la résection radicale. [2] [5] Cette différence s’explique notamment par le fait qu’une résection locale ne traite pas d’éventuelles cellules tumorales présentes dans les ganglions. [3] [5] Les données disponibles ne permettent donc pas de considérer la microchirurgie transanale comme un remplacement général de la chirurgie radicale pour tous les cancers rectaux précoces. [2] [3] [5] La méta-analyse consacrée aux cancers T1 et T2 rapporte un risque de récidive nettement plus élevé pour les tumeurs T2 et conclut que la microchirurgie transanale seule n’est pas recommandée comme traitement radical de ces tumeurs. [3]

Quels risques ont été rapportés ?

Comme toute intervention chirurgicale, la microchirurgie endoscopique transanale peut entraîner des complications. [3] [4] [5] Les complications décrites comprennent notamment un saignement, une désunion de la suture et une incontinence anale temporaire. [3] D’autres événements indésirables rapportés dans les études incluent des douleurs pelviennes, une souillure anale et, plus rarement, une fistule rectovaginale. [4] Les fréquences publiées varient selon le type de lésion, la sélection des patients, la technique utilisée et la manière dont les complications sont recensées. [3] [4] [5] Les résultats observés dans une population atteinte de tumeurs neuroendocrines ou d’adénomes ne peuvent pas être transposés directement à tous les cancers du rectum. [1] [3] [4]

Pourquoi une surveillance reste-t-elle nécessaire ?

Une résection complète de la lésion ne supprime pas toujours le risque de récidive locale ou d’évolution à distance. [3] [4] [5] Le suivi est particulièrement important lorsque la lésion est cancéreuse, car la microchirurgie transanale n’enlève pas les ganglions susceptibles de contenir une extension non détectée avant l’intervention. [3] [5] Les études sur les tumeurs neuroendocrines soulignent également la nécessité d’une surveillance prolongée pour détecter une récidive. [4] Le type de surveillance doit être adapté au diagnostic définitif, aux marges, au stade et aux autres caractéristiques anatomopathologiques de la lésion. [3] [4] [5]