HÉPARINE SODIQUE

L'essentiel à retenir

L'héparine sodique est un anticoagulant appartenant à la classe des héparines non fractionnées (code ATC : B01AB01). Elle est principalement utilisée pour prévenir et traiter les thromboses (caillots sanguins) dans les veines et artères, notamment lors d'infarctus du myocarde, d'embolie pulmonaire ou de phlébite. Cette substance active est disponible sous les noms commerciaux HÉPARINE CHOAY et HÉPARINE SODIQUE PANPHARMA, majoritairement sous forme injectable. Les médicaments à base d'héparine sodique sont soumis à prescription médicale obligatoire (liste I) et peuvent être remboursés par l'Assurance Maladie.

Indications thérapeutiques

L'héparine sodique est indiquée dans plusieurs situations médicales graves nécessitant un traitement anticoagulant :

Traitement curatif

• Thromboses veineuses profondes (phlébites) et embolie pulmonaire à la phase aiguë
• Infarctus du myocarde avec ou sans onde Q et angor instable à la phase aiguë
• Embolies artérielles en dehors du cerveau
• Certains troubles de la coagulation (coagulopathies)

Prévention

• Accidents thromboemboliques artériels en cas de maladie cardiaque à risque d'embolie
• Complications lors de procédures endovasculaires et de chirurgie vasculaire
• Coagulation dans les circuits de circulation extracorporelle (dialyse, circulation extracorporelle)

Cette substance active existe principalement sous forme injectable pour l'usage hospitalier. Une forme topique (emplâtre) existe également pour un usage local.

Points de sécurité essentiels

⚠️ Informations critiques de sécurité

• Surveillance biologique obligatoire : Le traitement nécessite un suivi biologique quotidien (TCA ou anti-Xa) pour adapter la dose et éviter les complications hémorragiques
• Risque de thrombopénie grave : Une surveillance de la numération plaquettaire est indispensable (2 fois par semaine pendant 21 jours) car l'héparine peut provoquer une chute dangereuse des plaquettes
• Résistance possible : Certains patients peuvent nécessiter des doses plus importantes que la normale pour obtenir l'effet anticoagulant souhaité
• Voie d'administration : Ne JAMAIS injecter par voie intramusculaire (risque d'hématome)
• Antidote disponible : En cas de surdosage hémorragique, le sulfate de protamine peut neutraliser l'héparine
• Signes d'alerte : Consulter immédiatement en cas de saignements anormaux, hématomes importants, chute brutale du nombre de plaquettes ou formation de caillots malgré le traitement

Comment ce médicament est-il utilisé ?

Formes pharmaceutiques disponibles

• Solution injectable (75% des spécialités) - Usage hospitalier exclusif
• Emplâtre médicamenteux (25% des spécialités) - Usage topique

Voie injectable intraveineuse (usage hospitalier uniquement)

Cette voie est réservée à l'usage hospitalier sous surveillance médicale stricte.

Traitement curatif et prévention artérielle

• Bolus initial : 50 UI/kg par voie intraveineuse directe
• Dose d'entretien : 20 UI/kg/heure en perfusion continue
• Adaptation posologique : Selon les résultats du TCA (1,5 à 3 fois le témoin) ou de l'anti-Xa (0,2 à 0,6 UI/ml)

Surveillance biologique

• Contrôle biologique quotidien minimum
• Premier prélèvement : 6 heures après le début du traitement
• Nouveau contrôle : 4 à 6 heures après chaque modification de dose

Relais par anticoagulants oraux

• Introduction des AVK entre le 1er et 3ème jour
• Arrêt de l'héparine seulement quand l'INR est dans la zone thérapeutique pendant 2 jours consécutifs

Voie cutanée (forme topique)

La forme emplâtre est utilisée pour des applications locales selon les recommandations spécifiques à chaque spécialité.

Ajustements posologiques

• Coagulopathies : Doses généralement inférieures en raison du risque hémorragique majoré
• Résistance à l'héparine : Ajustement selon les niveaux d'anti-Xa plutôt que le TCA
• Insuffisance rénale ou hépatique : Surveillance renforcée nécessaire

Noms commerciaux et présentations

L'héparine sodique est disponible sous plusieurs spécialités commerciales :

Les présentations incluent des ampoules, flacons ou emplâtres selon la spécialité. Un médicament (HÉPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml) affiche un prix de 6,10 € TTC avec un taux de remboursement de 65% mais n'est actuellement pas remboursable.

Effets indésirables possibles

Les effets indésirables de l'héparine sodique sont classés par ordre de gravité :

Effets fréquents

• Manifestations hémorragiques : Saignements de gravité variable selon les facteurs de risque du patient
• Thrombopénie de type I : Baisse modérée des plaquettes (>100 000), précoce, ne nécessitant généralement pas l'arrêt du traitement

Effets rares mais graves

• Thrombopénie de type II (TIH) : Chute sévère des plaquettes (<100 000 ou baisse de 30-50%) avec risque de thrombose paradoxale
• Nécroses cutanées au point d'injection
• Hémorragies surrénaliennes pouvant entraîner une insuffisance surrénalienne aiguë
• Réactions d'hypersensibilité : Urticaire, asthme, œdème, exceptionnellement choc anaphylactique

Autres effets rapportés

• Élévation des enzymes hépatiques (transaminases, γGT)
• Hyperéosinophilie parfois accompagnée d'éruption cutanée
• Exceptionnellement : alopécie, priapisme
• Très rares cas d'hypoaldostéronisme avec hyperkaliémie, particulièrement chez les patients à risque (diabétiques, insuffisants rénaux)

Contre-indications et précautions

Contre-indications absolues

L'héparine sodique ne doit JAMAIS être utilisée en cas de : - Allergie à l'héparine sodique ou à l'un des excipients - Antécédents de thrombopénie grave de type II sous héparine - Maladies hémorragiques constitutionnelles - Lésion organique susceptible de saigner - Troubles de l'hémostase avec tendance hémorragique - Hémorragie intracérébrale - Chez l'enfant prématuré ou nouveau-né (contient de l'alcool benzylique)

Situations généralement déconseillées

• Accident vasculaire cérébral ischémique étendu récent (délai de 72h si d'origine embolique)
• Hypertension artérielle non contrôlée
• Endocardite infectieuse aiguë (sauf prothèse mécanique)

Précautions importantes

• Surveillance plaquettaire systématique (2 fois par semaine pendant 21 jours)
• Éviter les injections intramusculaires
• Prudence chez les patients avec antécédents d'ulcère digestif
• Surveillance de la kaliémie en cas de traitement prolongé chez les patients à risque

Grossesse et allaitement

Grossesse

L'héparine ne traverse pas le placenta. Aucune malformation ni toxicité fœtale n'ont été décrites chez l'animal ou dans l'espèce humaine. Cependant, une prudence particulière s'impose en raison des risques hémorragiques utéroplacentaires, notamment au moment de l'accouchement. Si une anesthésie péridurale est envisagée, le traitement héparinique doit être suspendu.

Allaitement

L'héparine n'est pas excrétée dans le lait maternel et ne passe pas la barrière digestive. L'allaitement est donc possible pendant un traitement par héparine.

Importante : Consulter un médecin avant toute prise pendant la grossesse ou l'allaitement.

Interactions médicamenteuses

Associations contre-indiquées

• Défibrotide : Risque hémorragique majoré
• AINS (aux doses curatives) : Aggravation du risque hémorragique par atteinte de la muqueuse gastrique
• Acide acétylsalicylique à doses anti-inflammatoires : Risque hémorragique par inhibition plaquettaire

Associations déconseillées

• Dextran 40 : Inhibition des fonctions plaquettaires

Précautions d'emploi

• Anticoagulants oraux : Surveillance renforcée lors du relais
• Cobimétinib : Surveillance clinique du risque hémorragique

À prendre en compte

• Corticoïdes : Augmentation du risque hémorragique
• Antiagrégants plaquettaires : Majoration du risque de saignement
• Thrombolytiques : Risque hémorragique accru

Évaluation par la HAS

La spécialité HÉPARINE CHOAY 5 000UI/1 ml (laboratoire CHEPLAPHARM) a fait l'objet d'une évaluation par la Haute Autorité de Santé :

• Service Médical Rendu (SMR) : Important
• Justification : "Le service médical rendu par HEPARINE CHOAY 5 000UI/1 ml est important dans les indications de l'AMM"
• ASMR : V (pas d'amélioration du service médical rendu)
• Justification ASMR : "Cette spécialité est un complément de gamme qui n'apporte pas d'amélioration du service médical rendu par rapport aux autres présentations déjà agréées"
• Référence : Dossier CT n°16817

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