Varicocèle : symptômes, diagnostic, traitements et effets sur la fertilité

La varicocèle correspond à une dilatation anormale des veines du scrotum qui forment le plexus pampiniforme et assurent le drainage du sang provenant du testicule. [2] Elle se situe le plus souvent du côté gauche, en raison des particularités anatomiques du drainage veineux de ce côté, mais elle peut aussi être droite ou bilatérale. [2] Beaucoup de varicocèles ne provoquent aucun symptôme et sont découvertes au cours d’un examen de routine ou d’un bilan d’infertilité. [2] Une varicocèle peut néanmoins être associée à une gêne, à une diminution de la croissance du testicule chez l’adolescent ou à une altération de la fertilité chez certains hommes. [2]

Quels sont les symptômes d’une varicocèle ?

Lorsqu’elle est symptomatique, la varicocèle entraîne habituellement une douleur sourde, une sensation de pesanteur ou un inconfort dans le scrotum. [2] Les veines dilatées peuvent former une masse souple au-dessus du testicule, parfois décrite comme un « sac de vers » lorsqu’elle est volumineuse. [2] Une petite varicocèle peut n’être perceptible à la palpation que pendant un effort de poussée, tandis qu’une forme subclinique n’est pas détectable à l’examen et apparaît uniquement à l’échographie. [2] La présence d’une masse ou d’un gonflement scrotal ne permet cependant pas de conclure soi-même à une varicocèle, car un kyste, une hydrocèle, une hernie, une inflammation ou une tumeur peuvent donner une présentation voisine. [1] [2]

Pourquoi une varicocèle peut-elle affecter le testicule et la fertilité ?

La varicocèle serait liée à un reflux ou à une stagnation du sang dans les veines spermatiques, qui provoque leur dilatation. [2] Les mécanismes par lesquels elle peut altérer les spermatozoïdes ne sont pas entièrement élucidés. [2] [3] L’augmentation de la température autour du testicule, le stress oxydatif et la diminution de son oxygénation font partie des mécanismes proposés. [2] Une varicocèle peut être associée à une diminution du nombre ou de la mobilité des spermatozoïdes ainsi qu’à des anomalies de leur forme, mais la majorité des hommes qui en présentent une restent fertiles. [2] Chez l’adolescent, une varicocèle cliniquement significative peut perturber la croissance du testicule concerné. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d’abord sur l’inspection et la palpation du scrotum, éventuellement pendant une manœuvre de poussée destinée à rendre les petites dilatations veineuses plus perceptibles. [2] Une échographie Doppler peut confirmer la dilatation des veines et étudier la circulation du sang, notamment lorsque l’examen clinique est incertain ou limite. [2] L’imagerie n’est pas systématiquement nécessaire lorsqu’une varicocèle cliniquement significative est clairement retrouvée à l’examen. [2] Une varicocèle importante uniquement à droite, d’apparition soudaine ou qui ne diminue pas peut conduire à rechercher une obstruction veineuse ou une affection rétropéritonéale par une imagerie adaptée. [2] En cas de difficulté à concevoir, l’évaluation peut inclure un spermogramme afin d’examiner le nombre, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes. [2]

Quand faut-il demander un avis médical ou une évaluation urgente ?

Toute nouvelle masse, augmentation de volume, modification de forme ou gêne persistante d’un testicule doit être examinée médicalement plutôt que considérée d’emblée comme une varicocèle. [1] Une évaluation hospitalière immédiate est nécessaire en cas de douleur testiculaire soudaine et intense. [1] La même urgence s’applique lorsque la douleur testiculaire s’accompagne de nausées, de vomissements ou d’une douleur abdominale. [1] Une douleur testiculaire qui dure plus d’une heure ou persiste au repos nécessite également une évaluation hospitalière immédiate, car elle peut signaler un problème grave nécessitant un traitement rapide. [1] Ces présentations aiguës ne doivent pas être attribuées sans examen à une varicocèle habituellement indolore ou responsable d’une gêne sourde. [1] [2]

Dans quels cas une varicocèle est-elle traitée ?

Une varicocèle découverte fortuitement chez un homme fertile, sans symptôme et avec une fonction hormonale normale ne nécessite généralement pas de traitement. [2] En cas de gêne, des médicaments antalgiques et un soutien du scrotum peuvent être proposés initialement, mais aucun médicament ne corrige la dilatation veineuse elle-même. [2] Un traitement correcteur peut être discuté lorsque la varicocèle est palpable et associée à une douleur persistante, à une anomalie du spermogramme dans un contexte d’infertilité ou à un défaut de croissance du testicule chez l’adolescent. [2] La taille de la varicocèle ne suffit pas toujours à justifier une intervention en l’absence de douleur, d’atrophie testiculaire ou d’anomalie du sperme. [2] Le traitement d’une varicocèle seulement visible à l’échographie n’est généralement pas recommandé pour améliorer la fertilité lorsque la qualité du sperme est normale. [2] [3]

Quelles sont les principales techniques de traitement ?

Le traitement vise à interrompre la circulation dans les veines dilatées afin que le sang emprunte d’autres veines fonctionnelles. [3] La chirurgie consiste à couper ou à ligaturer les veines concernées, avec plusieurs voies d’abord possibles et notamment des techniques microchirurgicales. [2] [3] L’embolisation est une autre possibilité qui consiste à atteindre la veine par un cathéter et à l’obstruer de façon mini-invasive. [2] [3] Le choix dépend notamment de la situation clinique, des objectifs de fertilité, d’un éventuel traitement antérieur et de l’expertise disponible. [2]

Quel bénéfice attendre sur la fertilité ?

Les études suggèrent que le traitement peut augmenter les chances de grossesse lorsque l’homme présente à la fois une varicocèle palpable et une mauvaise qualité du sperme. [2] [3] Dans les données résumées par l’IQWiG, une grossesse est survenue chez environ 33 partenaires sur 100 après traitement, contre 21 sur 100 en l’absence de traitement. [3] Ces chiffres sont des estimations de groupe et ne permettent pas de prévoir le résultat pour un couple donné. [3] Les données disponibles ne sont pas absolument définitives, car il manque de grands essais prospectifs randomisés suffisamment longs et robustes sur la correction de la varicocèle dans l’infertilité masculine. [2]

Quels sont les risques du traitement et le suivi utile ?

Après une intervention, les complications possibles comprennent un hématome, une infection, une accumulation de liquide autour du testicule appelée hydrocèle, une lésion nerveuse ou une récidive de la varicocèle. [2] [3] Une lésion de l’artère testiculaire, du canal déférent ou de vaisseaux voisins est possible, tandis que les complications graves telles que la perte d’un testicule sont très rares. [2] [3] Lorsqu’un traitement est réalisé pour infertilité, un spermogramme de contrôle est habituellement effectué environ quatre mois après l’intervention, car l’évolution de la qualité du sperme demande plusieurs mois pour devenir perceptible. [2] Une douleur persistante, une récidive ou une complication après traitement justifie une nouvelle évaluation, car une procédure complémentaire peut parfois être envisagée. [2]