Azoospermie : causes, diagnostic et possibilités de prise en charge

L’azoospermie correspond à l’absence complète de spermatozoïdes dans l’éjaculat. [3] [1] Elle ne doit pas être confondue avec l’aspermie, qui désigne l’absence d’éjaculat. [3] Le résultat doit être confirmé sur deux prélèvements de sperme correctement recueillis et analysés, car un seul spermogramme ne suffit pas à établir le diagnostic initial. [3] Après confirmation, un bilan médical est nécessaire pour déterminer si les spermatozoïdes sont produits mais bloqués sur leur trajet, ou si leur production est fortement altérée. [3] Cette distinction influence directement les examens complémentaires, les possibilités de traitement et les chances de retrouver des spermatozoïdes utilisables dans un projet parental. [3]

Azoospermie obstructive ou non obstructive : quelle différence ?

Dans l’azoospermie obstructive, appelée aussi excrétoire, un obstacle empêche les spermatozoïdes d’atteindre l’éjaculat alors que leur production dans les testicules est souvent conservée. [3] [1] L’obstruction peut se situer dans l’épididyme, les canaux déférents ou les canaux éjaculateurs. [3] [2] Dans l’azoospermie non obstructive, dite aussi sécrétoire, la cause est le plus souvent une altération sévère de la production des spermatozoïdes. [3] [1] Plus rarement, un trouble hormonal provenant de l’hypothalamus ou de l’hypophyse peut insuffisamment stimuler les testicules et provoquer une forme non obstructive. [3] Les formes non obstructives représentent environ les deux tiers des azoospermies dans les synthèses disponibles, tandis que les formes obstructives en représentent environ 40 %. [3] [1]

Quelles sont les principales causes ?

Une azoospermie obstructive peut être congénitale, notamment en cas d’absence bilatérale des canaux déférents, parfois associée à une variation du gène CFTR impliqué dans la mucoviscidose. [3] [2] Elle peut aussi être acquise après une infection génito-urinaire, une intervention pelvienne, inguinale ou scrotale, un traumatisme ou une vasectomie. [3] [2] Une obstruction des canaux éjaculateurs ou de l’épididyme constitue une autre cause possible. [3]

Les causes non obstructives comprennent notamment certaines anomalies chromosomiques ou génétiques, des testicules non descendus, une torsion testiculaire, une orchite, une chimiothérapie, une radiothérapie ou l’exposition à certaines substances toxiques. [3] La prise de testostérone ou de stéroïdes anabolisants peut également diminuer fortement la production de spermatozoïdes et doit être signalée lors du bilan. [3] Dans certaines formes non obstructives, aucune cause précise n’est retrouvée malgré les explorations. [3]

Comment le diagnostic est-il confirmé et exploré ?

La première étape est la répétition du spermogramme afin de confirmer l’absence de spermatozoïdes sur deux échantillons distincts. [3] [1] Le volume de l’éjaculat apporte aussi une information, car un volume faible ou une absence d’éjaculat peut orienter vers un trouble de l’éjaculation, une éjaculation rétrograde ou une obstruction distale. [3] L’interrogatoire recherche les antécédents médicaux, sexuels et chirurgicaux, les infections génito-urinaires, les traumatismes, les médicaments ainsi que les expositions à la chimiothérapie, à la radiothérapie, aux pesticides ou à d’autres toxiques. [3] L’examen clinique évalue notamment les caractères sexuels secondaires, la taille et la consistance des testicules, les épididymes, la présence des canaux déférents et l’existence éventuelle d’une varicocèle. [3]

Le bilan hormonal peut comprendre la FSH, la LH, la testostérone et la prolactine, avec d’autres dosages choisis selon le contexte. [3] Une FSH élevée associée à de petits testicules oriente vers une altération de la production spermatique, mais la FSH seule ne permet pas toujours de distinguer une forme obstructive d’une forme non obstructive. [3] Une échographie scrotale ou transrectale peut être demandée pour rechercher une anomalie testiculaire, une dilatation des voies spermatiques, une anomalie des vésicules séminales ou une obstruction des canaux éjaculateurs. [3] Des examens génétiques peuvent être proposés, notamment un caryotype, une recherche de microdélétions du chromosome Y ou une analyse du gène CFTR selon le type d’azoospermie et les constatations cliniques. [3] La biopsie testiculaire n’est pas systématiquement nécessaire pour établir le diagnostic et peut, dans certaines situations, être associée à une tentative de récupération de spermatozoïdes dans un centre spécialisé. [3]

Quelles prises en charge peuvent être envisagées ?

La prise en charge dépend de la cause de l’azoospermie, du caractère obstructif ou non obstructif, des résultats génétiques et du projet parental du couple. [3] Dans certaines azoospermies obstructives, une chirurgie reconstructrice peut tenter de rétablir la continuité des voies spermatiques. [3] [2] Une reconstruction n’est toutefois pas réalisable lorsque les canaux déférents sont absents de façon congénitale. [3] Une autre possibilité consiste à prélever des spermatozoïdes dans l’épididyme ou le testicule, puis à les utiliser dans le cadre d’une injection intracytoplasmique de spermatozoïde, appelée ICSI. [3] [2]

Dans une azoospermie non obstructive, le traitement d’un trouble hormonal identifié peut parfois permettre la reprise d’une production spermatique. [3] Lorsque l’origine est une atteinte testiculaire, une extraction testiculaire microchirurgicale peut être discutée afin de rechercher de rares zones où la production de spermatozoïdes persiste. [3] Le prélèvement peut échouer, notamment dans les formes non obstructives, et aucun niveau de FSH ni degré d’atrophie testiculaire ne permet à lui seul de prédire avec certitude son résultat. [3] Le recours à un don de spermatozoïdes fait partie des autres possibilités pouvant être discutées lorsque les spermatozoïdes ne peuvent pas être obtenus ou utilisés. [1]

Quelles sont les limites et les précautions à connaître ?

La découverte d’une azoospermie ne permet pas, à elle seule, de prévoir les chances de grossesse, car le pronostic dépend de sa cause et de la possibilité de traiter l’obstacle ou de récupérer des spermatozoïdes. [3] Les formes obstructives ont généralement un pronostic reproductif plus favorable que les formes non obstructives, mais aucune technique ne garantit l’obtention de spermatozoïdes ni une grossesse. [3] Les gestes chirurgicaux de prélèvement ou de réparation peuvent notamment entraîner un hématome, une infection, une fibrose du tissu testiculaire ou une atrophie testiculaire. [3] Lorsqu’une cause génétique est suspectée ou confirmée, une information adaptée est importante avant une assistance médicale à la procréation, car certaines anomalies liées à l’infertilité peuvent être transmises. [3]

L’azoospermie et le parcours d’infertilité peuvent provoquer une détresse émotionnelle importante et affecter la santé mentale ou la relation de couple. [3] L’accompagnement doit donc associer des explications réalistes sur les possibilités et leurs limites à un soutien adapté aux besoins de la personne et du couple. [3]

Que faire après un spermogramme indiquant une azoospermie ?

Après un premier résultat, l’étape utile est de faire confirmer l’azoospermie par une seconde analyse puis d’entreprendre un bilan médical complet plutôt que de conclure immédiatement à une impossibilité définitive d’avoir un enfant biologique. [3] Il est important de signaler tous les traitements et produits utilisés, en particulier la testostérone et les stéroïdes anabolisants, ainsi que les antécédents de chirurgie, d’infection, de chimiothérapie ou de radiothérapie. [3] Le choix entre traitement d’une cause hormonale, reconstruction chirurgicale, prélèvement de spermatozoïdes, ICSI ou don de gamètes ne peut être fait qu’après avoir identifié autant que possible le mécanisme de l’azoospermie. [3] [1] [2]