Utérus cloisonné : définition, diagnostic et conséquences possibles sur la grossesse

L’utérus cloisonné, également appelé utérus septé, est une malformation congénitale dans laquelle une cloison divise partiellement ou complètement la cavité utérine. [1] Cette anomalie ne provoque souvent aucun symptôme et peut être découverte fortuitement lors d’un examen d’imagerie. [1] Elle peut néanmoins être associée à des fausses couches répétées, à une naissance prématurée ou, de manière plus incertaine, à une infertilité. [1]

Comment se forme un utérus cloisonné ?

Pendant le développement embryonnaire, deux structures appelées canaux de Müller fusionnent pour contribuer à la formation de l’utérus, du col de l’utérus, des trompes et de la partie supérieure du vagin. [1] Cette fusion crée initialement une séparation médiane qui doit ensuite se résorber pour former une cavité utérine unique. [1] Lorsque la résorption reste incomplète, une cloison persiste à l’intérieur de l’utérus. [1] La cause précise de cette anomalie est inconnue et son origine est considérée comme multifactorielle, sans relation génétique causale clairement établie. [1]

La cloison est dite partielle lorsqu’elle part du fond de l’utérus sans atteindre l’orifice interne du col. [1] Elle est dite complète lorsqu’elle s’étend jusqu’au col de l’utérus, et une absence plus étendue de résorption peut s’accompagner d’une cloison vaginale longitudinale ou d’une duplication du col. [1]

Quels sont les signes et les conséquences possibles ?

Un utérus cloisonné isolé n’entraîne habituellement aucun signe particulier à l’examen physique. [1] La malformation est souvent mise en évidence après une fausse couche du premier trimestre, une autre complication obstétricale, une césarienne ou au cours d’un bilan de fertilité. [1] De nombreuses personnes porteuses d’un utérus cloisonné n’auront toutefois aucune conséquence reproductive défavorable. [1]

L’association la mieux décrite concerne les fausses couches répétées et les accouchements prématurés. [1] Certaines études observationnelles suggèrent également des risques accrus de mauvaise présentation du fœtus, de retard de croissance intra-utérin, de décollement placentaire ou de mortalité périnatale. [1] Ces associations restent moins solidement établies, car elles n’ont pas été évaluées dans de grands essais contrôlés randomisés. [1] Le lien avec l’infertilité demeure lui aussi discuté et ne permet pas d’attribuer automatiquement une difficulté à concevoir à la seule présence d’une cloison. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’histoire obstétricale et sur des examens capables d’étudier la cavité utérine ainsi que la forme extérieure du fond de l’utérus. [1] L’échographie tridimensionnelle permet d’examiner ces éléments sans intervention chirurgicale et présente un rendement diagnostique comparable à l’association d’une hystéroscopie et d’une cœlioscopie. [1] La sonohystérographie complète l’échographie par l’introduction de sérum physiologique stérile dans la cavité utérine afin d’en préciser les contours. [1] L’IRM pelvienne peut également visualiser le contour externe de l’utérus et mesurer la cloison. [1]

L’hystéroscopie consiste à introduire un instrument optique par le col pour observer directement l’intérieur de la cavité utérine. [1] Elle montre la cloison mais ne permet pas, à elle seule, d’examiner le contour extérieur du fond utérin. [1] Un autre examen d’imagerie peut donc être nécessaire pour exclure une malformation différente. [1] L’hystérosalpingographie, qui utilise un produit de contraste pour étudier la cavité utérine et les trompes, distingue difficilement un utérus cloisonné d’un utérus bicorne. [1] Lorsqu’elle évoque une cloison, une confirmation par échographie tridimensionnelle, sonohystérographie, IRM ou cœlioscopie est nécessaire pour examiner le contour du fond utérin. [1]

Quelles anomalies faut-il distinguer de l’utérus cloisonné ?

Les principaux diagnostics à distinguer sont l’utérus bicorne, l’utérus didelphe et l’utérus arqué. [1] Cette distinction est importante parce que ces anomalies ne résultent pas toutes du même mécanisme anatomique et ne se prennent pas nécessairement en charge de la même façon. [1] L’utérus arqué correspond à une légère indentation médiane tardive dans le processus de résorption et ne semble pas avoir de conséquence clinique connue. [1] Les critères de mesure d’un utérus cloisonné diffèrent entre les classifications médicales, ce qui peut compliquer le diagnostic et la décision de traiter. [1]

Dans quels cas une intervention peut-elle être discutée ?

Le traitement chirurgical de référence d’une cloison symptomatique est sa résection par hystéroscopie, aussi appelée septoplastie ou métroplastie hystéroscopique. [1] L’intervention consiste à inciser la cloison en passant par le col de l’utérus, sans chirurgie abdominale ouverte. [1] Elle est principalement envisagée lorsqu’une cloison est associée à une infertilité ou à des antécédents de fausses couches, de naissance prématurée ou d’autres issues obstétricales défavorables. [1] En l’absence de difficulté reproductive ou d’antécédent obstétrical défavorable, une éventuelle intervention relève d’une décision partagée après discussion de ses bénéfices incertains et de ses risques. [1]

Des études observationnelles rapportent une amélioration des grossesses après résection chez certaines personnes ayant une infertilité ou des antécédents obstétricaux défavorables. [1] Cependant, l’essai randomisé cité dans la synthèse n’a pas montré de différence entre la résection et la surveillance pour le délai avant grossesse ou le taux de naissance vivante. [1] Les preuves démontrant que l’intervention améliore les résultats reproductifs restent donc incertaines. [1]

Les complications de la résection hystéroscopique sont peu fréquentes mais comprennent la perforation de l’utérus, une lésion des structures pelviennes voisines et la formation d’adhérences dans la cavité utérine. [1] De rares ruptures utérines au cours d’une grossesse ultérieure ont été rapportées après ce geste, notamment lorsqu’une incision involontaire du muscle utérin a pu se produire. [1] Les méthodes proposées après l’intervention pour prévenir les adhérences ou la reformation de la cloison ne disposent pas de preuves suffisantes permettant de conclure en leur faveur ou en leur défaveur. [1]

Quand rechercher un avis médical et peut-on prévenir cette anomalie ?

La recherche d’une malformation utérine est particulièrement pertinente après des fausses couches répétées, une autre issue obstétricale défavorable ou dans le cadre d’un bilan d’infertilité. [1] Une image évoquant une cloison doit être interprétée en tenant compte des antécédents reproductifs et confirmée par une méthode permettant de caractériser précisément la cavité et le contour extérieur de l’utérus. [1] Comme l’utérus cloisonné se forme pendant le développement embryonnaire et que sa cause précise reste inconnue, son évaluation porte surtout sur ses éventuelles conséquences plutôt que sur un facteur causal identifiable. [1] La découverte d’une cloison ne signifie pas qu’une opération est systématiquement nécessaire, car de nombreuses personnes restent asymptomatiques et le bénéfice reproductif de la chirurgie demeure discuté. [1]