Grossesse hétérotopique : signes, diagnostic et prise en charge

Une grossesse hétérotopique correspond à la coexistence d’une grossesse implantée dans l’utérus et d’une grossesse extra-utérine. [3] [5] Elle se distingue donc d’une grossesse extra-utérine isolée, dans laquelle la grossesse se développe en dehors de la cavité utérine sans grossesse intra-utérine associée. [1] [3] La composante extra-utérine peut se rompre et provoquer une hémorragie interne mettant en danger la santé de la femme enceinte. [1] [3] Un diagnostic et une prise en charge précoces sont nécessaires, même lorsqu’une échographie a déjà confirmé la présence d’une grossesse dans l’utérus. [3] [5]

Une grossesse rare, mais possible après une conception naturelle

La grossesse hétérotopique est rare après une conception naturelle, avec une fréquence estimée à environ une grossesse sur 30 000 dans les synthèses disponibles. [3] [5] Sa fréquence augmente après une assistance médicale à la procréation, notamment parce que plusieurs embryons peuvent s’implanter dans des sites anatomiques différents. [3] [5] La majorité des implantations extra-utérines se situent dans une trompe, mais d’autres localisations sont possibles, notamment au niveau du col de l’utérus, d’un ovaire, d’une cicatrice de césarienne ou de la cavité abdominale. [3]

Facteurs associés à une grossesse hétérotopique

Les facteurs associés ressemblent à ceux d’une grossesse extra-utérine. [5] Ils comprennent notamment un antécédent de grossesse extra-utérine, une infection pelvienne, une infection à Chlamydia, une chirurgie des trompes, une autre chirurgie abdominale, une endométriose, le tabagisme et certains traitements de l’infertilité. [1] [5] Une grossesse hétérotopique peut néanmoins survenir sans facteur de risque connu et après une conception naturelle. [5]

Quels signes peuvent faire évoquer le diagnostic ?

La douleur abdominale ou pelvienne est la manifestation la plus souvent rapportée dans les cas publiés de grossesse hétérotopique spontanée. [5] Des saignements vaginaux peuvent également être présents, mais ces manifestations ne sont pas spécifiques et peuvent avoir d’autres causes au début d’une grossesse. [5] Certaines grossesses hétérotopiques ne provoquent pas les symptômes habituellement associés à une grossesse extra-utérine, ce qui peut retarder leur identification. [3]

En cas de grossesse connue ou possible, une douleur abdominale ou pelvienne ou des saignements vaginaux justifient une évaluation médicale urgente. [1] [5] Cette évaluation reste nécessaire si une grossesse intra-utérine a déjà été visualisée, car sa présence n’exclut pas une grossesse extra-utérine simultanée. [3] [5] Une rupture de la grossesse extra-utérine peut entraîner un hémopéritoine, c’est-à-dire une accumulation de sang dans la cavité abdominale, ainsi qu’un choc hémorragique. [1] [3] [5]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’association des symptômes, de l’examen clinique et de l’imagerie pelvienne. [4] [5] L’échographie endovaginale recherche à la fois la grossesse intra-utérine et une implantation extra-utérine en examinant notamment les trompes et les autres régions situées autour de l’utérus. [5] L’examen de la cavité abdominale peut aussi être nécessaire pour rechercher du sang ou une localisation inhabituelle. [3] [5] La visualisation d’un sac gestationnel dans l’utérus ne doit pas conduire à arrêter l’examen lorsqu’il existe des symptômes ou des facteurs de risque compatibles. [3] [5]

Le dosage sanguin de l’hormone bêta-HCG confirme qu’une grossesse est en cours, mais il ne permet pas à lui seul de repérer la composante extra-utérine d’une grossesse hétérotopique. [1] [3] La grossesse intra-utérine produit elle aussi cette hormone, ce qui rend son taux non diagnostique de la localisation extra-utérine associée. [3] Lorsque l’imagerie ne permet pas de conclure et que la situation clinique reste préoccupante, une exploration chirurgicale peut être nécessaire pour établir le diagnostic et traiter la grossesse extra-utérine. [5]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge vise à traiter la grossesse extra-utérine, à contrôler une éventuelle hémorragie et à préserver autant que possible la grossesse intra-utérine ainsi que l’intégrité de l’utérus. [3] Une intervention chirurgicale est fréquemment employée pour retirer le foyer extra-utérin. [3] [5] En présence d’un hémopéritoine lié à une rupture, la prise en charge chirurgicale est urgente. [2] [5] Le choix entre une cœlioscopie et une chirurgie ouverte dépend notamment de l’état de la patiente, de la localisation de la grossesse extra-utérine et de la situation opératoire. [3] [5]

Une méta-analyse n’a pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre la cœlioscopie et la chirurgie ouverte pour les naissances vivantes, les fausses couches, les naissances prématurées ou à terme et le mode d’accouchement. [3] Ces résultats sont toutefois fondés uniquement sur des études rétrospectives réalisées en Chine et leur niveau de certitude a été jugé faible. [3] Ils ne permettent donc pas d’affirmer qu’une technique convient à toutes les patientes ni de remplacer la décision de l’équipe obstétricale en fonction de l’urgence et de la situation individuelle. [3]

La grossesse intra-utérine peut-elle continuer ?

La grossesse intra-utérine peut continuer après le traitement de la composante extra-utérine et aboutir à une naissance vivante. [2] [5] Cette évolution n’est cependant pas garantie, car elle dépend notamment de l’état maternel au moment du diagnostic, de l’existence d’une rupture et de la localisation extra-utérine. [5] Les données consacrées aux grossesses hétérotopiques spontanées proviennent largement de cas cliniques, qui peuvent surreprésenter les évolutions favorables. [5] Une surveillance obstétricale de la grossesse intra-utérine reste donc nécessaire après la prise en charge. [3] [5]