Grossesse cornuale : signes, diagnostic et prise en charge

La grossesse cornuale est une forme de grossesse extra-utérine implantée dans la partie de la trompe qui traverse le muscle de l’utérus, appelée portion interstitielle. [1] [2] Cette localisation peut se distendre avant de se rompre, ce qui explique qu’elle puisse rester sans symptôme pendant plusieurs semaines. [2] Sa rupture peut néanmoins entraîner une hémorragie importante dans une région très vascularisée et constitue une situation potentiellement mortelle. [2]

Grossesse cornuale, interstitielle ou angulaire : quelles différences ?

Les termes « grossesse cornuale » et « grossesse interstitielle » sont souvent employés pour désigner la même implantation extra-utérine, car leur distinction anatomique et clinique peut être difficile. [2] La grossesse angulaire est différente : elle est implantée dans la cavité utérine, près de la jonction entre l’utérus et la trompe. [2] Cette distinction est importante parce que la localisation et l’évolution ne sont pas les mêmes, même si une grossesse angulaire peut également être associée à une fausse couche ou à une rupture utérine. [2]

Quels signes peuvent révéler une grossesse cornuale ?

Les manifestations d’une grossesse cornuale ressemblent à celles des autres grossesses extra-utérines. [2] Une grossesse non rompue peut provoquer des douleurs pelviennes ou des saignements vaginaux. [2] L’absence initiale de douleur ou de saignement n’exclut toutefois pas cette localisation. [2] En cas de rupture avec accumulation de sang dans l’abdomen, une douleur abdominale aiguë et une sensibilité abdominale peuvent apparaître. [2] Une perte de sang importante peut compromettre la stabilité circulatoire de la patiente. [2]

Chez une personne enceinte, une douleur abdominale aiguë évoquant une rupture nécessite une évaluation et un traitement urgents en raison du risque d’hémorragie grave. [2] Une instabilité liée à la perte de sang renforce le caractère vital de l’urgence et peut imposer une intervention chirurgicale immédiate. [2]

Quels sont les facteurs associés ?

L’endométriose, les fibromes utérins et les antécédents d’infection pelvienne sont décrits comme des facteurs de risque, notamment parce qu’ils peuvent modifier l’anatomie des trompes. [2] Des antécédents de chirurgie, en particulier l’ablation d’une trompe, ainsi que le recours à l’assistance médicale à la procréation sont également associés à cette localisation. [2] Une trompe déjà endommagée est plus fréquemment retrouvée dans les grossesses extra-utérines tubaires proximales, dont les grossesses cornuales. [2] La présence d’un facteur de risque ne permet cependant pas, à elle seule, d’établir le diagnostic. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic associe l’évaluation clinique, des dosages sanguins répétés de l’hormone bêta-hCG et l’imagerie. [2] L’évolution de la bêta-hCG aide à apprécier celle de la grossesse, mais elle ne suffit pas à distinguer une grossesse extra-utérine d’une fausse couche. [2] Une évolution anormale de cette hormone conduit donc à rechercher la localisation de la grossesse par des examens complémentaires. [2] L’échographie endovaginale recherche notamment un sac gestationnel situé de façon excentrée, entouré de muscle utérin, ainsi qu’une ligne échogène reliant ce sac à la cavité endométriale. [2] L’échographie tridimensionnelle peut préciser la localisation d’une grossesse interstitielle, notamment avant une intervention. [2] L’imagerie par résonance magnétique peut contribuer à différencier une grossesse cornuale d’une grossesse angulaire lorsque l’échographie ne permet pas une localisation suffisamment claire. [2]

La localisation peut être difficile à reconnaître et les résultats doivent être interprétés dans leur ensemble. [1] [2] Un cas publié rapporte ainsi des conclusions différentes entre l’échographie abdominale et l’échographie endovaginale, le diagnostic définitif de rupture ayant été posé au bloc opératoire. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement est individualisé selon l’état clinique, le terme et les caractéristiques de la grossesse, les résultats biologiques et la présence éventuelle d’une rupture ou d’une hémorragie. [2] Les principales options décrites sont un traitement médicamenteux par méthotrexate et une intervention chirurgicale. [2] La simple surveillance est rarement choisie pour une grossesse cornuale en raison du risque élevé de rupture utérine. [2]

Le méthotrexate peut être envisagé dans certaines grossesses extra-utérines précoces chez une patiente cliniquement stable, sans douleur abdominale sévère et après confirmation du diagnostic. [2] La probabilité d’échec du traitement médicamenteux augmente notamment lorsque la grossesse est plus avancée, que la bêta-hCG est élevée ou qu’une activité cardiaque embryonnaire est détectable. [2] Le méthotrexate peut provoquer des effets indésirables digestifs, hépatiques ou buccaux et, plus rarement, des complications graves touchant notamment les poumons, les reins, le foie ou la moelle osseuse. [2] Son utilisation impose donc une sélection médicale et une surveillance biologique, avec des dosages répétés de bêta-hCG pour vérifier la régression de la grossesse. [2]

Le traitement chirurgical peut consister à ouvrir la corne utérine pour retirer la grossesse ou à enlever une portion en coin de cette zone, parfois avec la trompe du même côté. [2] Certaines interventions peuvent être réalisées par cœlioscopie, tandis qu’une ouverture de l’abdomen conserve une place majeure en situation urgente. [2] En cas de rupture ou d’instabilité circulatoire, la priorité est de contrôler rapidement l’hémorragie. [2] La résection en coin retire davantage de muscle utérin et laisse une cicatrice plus étendue, ce qui est associé à un risque ultérieur de rupture utérine. [2]

Quel suivi est nécessaire après le traitement ?

Après un traitement médical, les dosages de bêta-hCG sont poursuivis jusqu’à leur diminution suffisante afin de vérifier l’efficacité du traitement. [2] Une diminution insuffisante peut conduire à renouveler l’évaluation, notamment par échographie, pour rechercher une activité cardiaque ou du sang dans l’abdomen. [2] Le choix initial du traitement tient également compte du projet de grossesse ultérieur et des conséquences possibles de la chirurgie sur le muscle utérin. [2] Des récidives de grossesse cornuale ont été rapportées, mais une grossesse ultérieure reste possible après un traitement médical ou chirurgical. [2] Les observations de grossesses et d’accouchements ultérieurs ne permettent toutefois pas de garantir une évolution individuelle favorable. [2]