Urographie : comprendre l’uro-TDM, son objectif et ses limites

L’urographie désigne une exploration par imagerie de l’appareil urinaire, qui comprend notamment les reins, les uretères et la vessie. [3] [4] La technique actuelle la mieux documentée ici est l’uro-TDM, aussi appelée urographie par scanner, qui correspond à un scanner abdominal optimisé pour étudier les voies urinaires. [4] Cet examen comporte une phase réalisée après injection d’un produit de contraste iodé, lorsque celui-ci est excrété dans les urines et opacifie les cavités rénales, les uretères et la vessie. [4] L’urographie intraveineuse classique est une technique distincte, fondée sur des radiographies après injection, que le scanner a largement remplacée dans l’évaluation de certaines obstructions et des calculs urinaires. [3]

Pourquoi une uro-TDM peut-elle être demandée ?

L’uro-TDM est notamment utilisée pour rechercher une cause à la présence de sang dans les urines, appelée hématurie. [4] [2] Une synthèse d’études portant sur des patients ayant une hématurie a montré de bonnes performances de l’uro-TDM pour détecter les tumeurs urothéliales des voies urinaires supérieures, tout en signalant des incertitudes sur la qualité des études incluses. [2] L’examen peut aussi contribuer à rechercher des calculs, une masse rénale, une anomalie urothéliale ou le siège et la cause d’une obstruction des voies urinaires. [3] [4] En cas d’obstruction, le scanner peut montrer à la fois une cause située dans la voie urinaire, comme un calcul, et une compression provenant des tissus voisins. [3] Le choix de l’examen et de son protocole dépend toutefois de la question clinique, car toutes les phases du scanner ne sont pas utiles dans toutes les situations. [4] [5]

Quelles sont les différentes étapes d’acquisition ?

Une uro-TDM peut associer plusieurs séries d’images prises avant et après l’injection du produit de contraste. [4] La série sans injection sert notamment à rechercher des calculs, des calcifications ou un saignement et participe à la caractérisation de certaines masses rénales. [4] [5] La phase néphrographique étudie le tissu des reins après son rehaussement par le produit de contraste et aide à détecter ou caractériser des lésions rénales. [4] [5] La phase excrétrice est réalisée lorsque le produit iodé est passé dans les urines afin d’étudier les cavités rénales, les uretères et la vessie. [4] [5] Les images peuvent ensuite être reconstruites dans plusieurs plans ou en trois dimensions pour mieux suivre les voies urinaires et repérer un rétrécissement, une dilatation ou un défaut de remplissage. [4]

Il n’existe pas un protocole unique d’uro-TDM, et le nombre de phases ainsi que les modalités d’injection varient selon les établissements et l’objectif de l’examen. [4] Certains protocoles regroupent plusieurs phases en une seule acquisition afin de réduire l’exposition aux rayonnements, avec parfois une opacification moins complète ou une moindre sensibilité pour de petites lésions. [4]

Produit de contraste iodé et fonction rénale

L’utilisation d’un produit de contraste iodé nécessite de mettre en balance le bénéfice diagnostique de l’examen et ses risques éventuels. [1] Les recommandations britanniques du NICE signalent un risque faible mais accru d’atteinte rénale aiguë lorsque le débit de filtration glomérulaire estimé est inférieur à 30 ml/min/1,73 m². [1] Avant un scanner non urgent avec produit iodé, ces recommandations prévoient de rechercher une maladie rénale préexistante et de tenir compte d’une éventuelle maladie aiguë récente. [1] L’équipe peut notamment demander si la personne a une maladie ou une greffe rénale, si elle est suivie en néphrologie ou en urologie, ou si elle présente des vomissements, une diarrhée, de la fièvre, une infection ou des difficultés à uriner. [1] Selon la situation, une mesure du débit de filtration glomérulaire peut être utilisée pour guider la décision d’administrer le produit de contraste. [1] Chez les adultes présentant un risque accru d’atteinte rénale associée au contraste, le NICE recommande d’encourager une hydratation orale avant et après une procédure utilisant un produit iodé par voie intraveineuse. [1] Cette recommandation ciblée ne signifie pas que chaque patient doit modifier seul ses apports hydriques ou ses traitements avant l’examen. [1]

N’arrêtez pas de vous-même un médicament avant l’urographie : les adaptations mentionnées dans les recommandations dépendent de la fonction rénale et de la situation clinique. [1] En situation d’urgence, le NICE recommande de ne pas retarder l’utilisation du produit iodé lorsque le retard d’imagerie présenterait un risque clinique important. [1]

Rayonnements et limites de l’uro-TDM

L’uro-TDM utilise des rayons X, et la répétition de plusieurs acquisitions augmente l’exposition aux rayonnements par rapport à un scanner comportant moins de phases. [4] [5] Les protocoles modernes cherchent donc à conserver une qualité d’image suffisante tout en limitant le nombre d’acquisitions et la dose délivrée. [4] La qualité de l’examen dépend aussi du remplissage et de l’opacification des voies urinaires. [4] Les contractions des uretères, une obstruction ou une altération de la fonction rénale peuvent laisser certains segments insuffisamment opacifiés et rendre une lésion plus difficile à voir. [4]

Une image anormale n’établit pas toujours à elle seule la nature de la lésion. [5] Un caillot, une inflammation ou certaines anomalies bénignes peuvent produire un aspect ressemblant à celui d’une tumeur urothéliale. [5] Lorsque l’aspect reste incertain, les données cliniques et biologiques ainsi que des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour établir le diagnostic. [5] L’uro-TDM peut également sous-estimer une extension microscopique, qui n’est pas directement visible sur les images. [5]

Uro-TDM, échographie, uro-IRM et urographie intraveineuse

L’échographie, l’uro-IRM, l’urographie intraveineuse et certains examens isotopiques sont d’autres moyens d’explorer l’appareil urinaire. [3] En cas d’obstruction, l’échographie montre bien une dilatation des cavités urinaires, mais elle peut moins bien visualiser la partie moyenne des uretères et ne renseigne pas de la même manière sur le fonctionnement des voies urinaires. [3] L’uro-IRM évite les rayonnements ionisants, mais les données examinées ici décrivent un examen plus long et une qualité diagnostique parfois inférieure à celle de l’uro-TDM pour certaines indications. [3] [4] Ces différences ne permettent pas de choisir soi-même la modalité, car l’examen pertinent dépend de l’anomalie recherchée, de la fonction rénale et des contraintes individuelles. [1] [3] [4]