Néphrostomie percutanée : indications, déroulement et risques

La néphrostomie percutanée est une intervention mini-invasive qui permet de drainer les urines directement depuis les cavités d’un rein. [1] Elle consiste à traverser la peau et le rein avec une aiguille, puis à laisser généralement en place un cathéter dont l’extrémité se situe dans le système collecteur rénal. [1] Son indication la plus fréquente est l’obstruction des voies urinaires, notamment lorsque l’accès au rein par l’urètre, la vessie et l’uretère est impossible, peu probable ou a déjà échoué. [1]

Pourquoi une néphrostomie peut-elle être proposée ?

Une obstruction peut être provoquée de l’intérieur des voies urinaires par un calcul, un rétrécissement ou une tumeur, ou résulter d’une compression extérieure liée notamment à une tumeur ou à une collection de liquide. [1] Le drainage vise alors à diminuer la pression exercée sur le rein et à permettre l’écoulement de l’urine, mais il ne traite pas nécessairement la cause de l’obstruction. [1] Une obstruction aiguë associée à une infection, appelée notamment pyélonéphrite obstructive, pyonéphrose ou urosepsis selon le contexte, expose à un risque vital imminent et constitue la principale situation de pose en urgence. [1] La néphrostomie peut aussi créer une voie d’accès pour introduire ensuite des instruments destinés à fragmenter et retirer des calculs rénaux. [1] Plus rarement, cet accès sert à détourner les urines, à préciser la présence ou le siège d’une obstruction ou à réaliser d’autres interventions sur les voies urinaires. [1]

Néphrostomie et sonde urétérale : quelle différence ?

La néphrostomie crée un accès antérograde à travers la peau, tandis qu’une sonde urétérale rétrograde est introduite par les voies naturelles, depuis l’urètre et la vessie jusqu’à l’uretère. [1] L’accès rétrograde est généralement préférable lorsqu’il est réalisable, car il évite de traverser un organe très vascularisé susceptible de saigner ou de laisser fuir de l’urine. [1] Le choix dépend néanmoins de l’anatomie, de la cause et du siège de l’obstruction, du risque de saignement, de la possibilité technique d’atteindre l’uretère et des interventions prévues ensuite. [1] Dans l’obstruction urgente provoquée par un calcul, les données disponibles ne permettent pas d’établir une supériorité générale de la néphrostomie ou de la sonde urétérale, et la décision doit être individualisée. [2] La néphrostomie ne doit pas être confondue avec la néphrolithotomie percutanée, qui correspond au traitement du calcul à l’aide d’instruments introduits par cet accès. [1]

Comment l’intervention est-elle préparée ?

Une imagerie préalable sert à repérer le rein, les cavités à drainer et un trajet qui évite autant que possible le côlon, le poumon, le foie et la rate. [1] L’échographie, la radiographie, la fluoroscopie ou le scanner peuvent être employés seuls ou en association pour préparer et guider la ponction. [1] L’équipe évalue également le risque hémorragique, notamment à partir de la coagulation, du nombre de plaquettes et des traitements anticoagulants ou antiplaquettaires. [1] Selon le risque constaté et le degré d’urgence, l’intervention peut être différée ou une autre stratégie peut être recherchée. [1] Le consentement doit porter sur la nature du geste, ses bénéfices attendus, ses risques, ses alternatives et les contraintes liées au maintien éventuel d’un tube externe. [1]

Comment se déroule la pose ?

La personne est souvent installée sur le ventre, une position qui peut être inconfortable, et le passage des instruments dans les muscles lombaires peut être douloureux. [1] Une anesthésie du trajet et une sédation peuvent être utilisées, avec une surveillance adaptée à l’état cardiovasculaire, respiratoire, infectieux et métabolique du patient. [1] Sous contrôle de l’imagerie, le médecin dirige l’aiguille vers une cavité rénale choisie afin de limiter le risque de lésion vasculaire ou d’atteinte d’un organe voisin. [1] Après confirmation de l’entrée dans les cavités par l’aspiration d’urine, un guide est mis en place, le trajet est progressivement élargi et le cathéter de drainage est positionné. [1] L’extrémité de certains cathéters forme une boucle verrouillable, dite en queue de cochon, destinée à réduire le risque de déplacement. [1]

Que se passe-t-il lorsque le tube reste en place ?

Le cathéter est relié à un dispositif de drainage et doit être fixé à la peau afin de limiter son arrachement accidentel. [1] Tant qu’il reste dans le corps, ce matériel nécessite un entretien, une aide soignante ou familiale dans certaines situations et des adaptations de la vie quotidienne. [1] Des dépôts minéraux finissent par s’accumuler dans le tube et peuvent l’obstruer, ce qui impose des remplacements périodiques selon la situation clinique. [1] Le rinçage peut débloquer temporairement une obstruction aiguë, mais il n’empêche pas la formation progressive de ces dépôts. [1] Une néphrostomie prolongée entretient aussi une plaie des tissus mous, susceptible d’être associée à une douleur chronique ou à des épisodes répétés d’infection cutanée. [1]

Quels sont les risques et les limites ?

Les complications majeures décrites comprennent l’infection généralisée, l’hémorragie, le pneumothorax, la ponction d’un organe voisin, la fuite d’urine et, plus rarement, le décès. [1] Un saignement mineur est fréquent après la pose, car la ponction traverse de petits vaisseaux du rein, tandis qu’un saignement important nécessitant une transfusion est beaucoup moins fréquent. [1] Un écoulement de sang rouge vif et pulsatile par le tube évoque une hémorragie artérielle et nécessite une prise en charge immédiate. [1] Le cathéter crée également une voie d’entrée possible pour des bactéries, même lorsque la néphrostomie a précisément été posée pour drainer une obstruction infectée. [1] La réussite technique est généralement élevée lorsque les cavités rénales sont dilatées, mais elle diminue lorsque le système collecteur n’est pas dilaté. [1] Le drainage ne remplace pas le traitement ultérieur de la cause, et une stratégie à long terme doit être discutée lorsque l’obstruction ne peut pas être corrigée rapidement. [1]