Urétrite : symptômes, causes, diagnostic et principes de prise en charge

L’urétrite est une inflammation de l’urètre, le canal qui évacue l’urine de la vessie vers l’extérieur du corps. [3] [4] Elle est souvent liée à une infection sexuellement transmissible, mais elle peut aussi avoir une autre origine infectieuse ou résulter d’une irritation, d’une allergie ou d’un traumatisme local. [3] [4] Une brûlure en urinant ou un écoulement urétral peut faire évoquer une urétrite, mais ces manifestations ne suffisent pas à reconnaître sa cause ni à la distinguer de toutes les autres affections urinaires ou génitales. [4]

Quels sont les symptômes d’une urétrite ?

Les manifestations possibles comprennent une douleur ou une brûlure pendant la miction, des démangeaisons ou une douleur à l’extrémité de l’urètre et un écoulement par l’orifice urétral. [2] [4] Une rougeur autour de l’orifice urétral ou des ganglions inguinaux peuvent également être constatés lors de l’examen. [4] Ces signes peuvent être isolés ou associés, et leur intensité varie d’une personne à l’autre. [4] Certaines infections urétrales sexuellement transmissibles restent toutefois sans symptôme, notamment chez les femmes. [3]

Un écoulement épais, purulent et jaune verdâtre peut orienter vers une urétrite gonococcique, tandis qu’un écoulement clair ou blanchâtre peut être observé dans certaines urétrites non gonococciques. [2] [4] L’aspect de l’écoulement ne confirme cependant pas le micro-organisme responsable et n’exclut pas une co-infection. [4]

Quelles sont les principales causes ?

Parmi les causes infectieuses les plus importantes figurent Neisseria gonorrhoeae, responsable de la gonorrhée, Chlamydia trachomatis et Mycoplasma genitalium. [3] [4] D’autres bactéries, des virus, des champignons ou des parasites peuvent plus rarement être associés à une urétrite. [3] [4] La détection d’un micro-organisme dans l’urètre ne prouve pas toujours qu’il est la cause des symptômes, car certains agents peuvent être présents sans relation établie avec l’inflammation. [4]

Les causes non infectieuses décrites comprennent les frottements, certains produits irritants, une instrumentation de l’urètre ou l’introduction d’un corps étranger. [3] Après la ménopause, le manque d’œstrogènes peut aussi favoriser une irritation des tissus de l’urètre et de la vessie dans le cadre d’une atrophie urogénitale. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation associe l’histoire des symptômes et des expositions, l’examen clinique et des analyses destinées à rechercher une inflammation ou un agent infectieux. [3] Les prélèvements peuvent porter sur le premier jet d’urine ou sur les sécrétions et l’orifice urétral. [2] [4] Les tests d’amplification des acides nucléiques recherchent notamment Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis, tandis que la recherche de Mycoplasma genitalium peut être envisagée selon la situation. [3] [4] Lorsque le gonocoque est suspecté, une culture peut compléter le test moléculaire afin d’étudier la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques. [1] [4]

Une brûlure urinaire peut aussi être liée à une cystite, à une infection des voies urinaires hautes, à une prostatite, à une vaginite ou à une irritation chimique. [3] [4] Dans l’urétrite pénienne, la présence d’envies fréquentes ou impérieuses d’uriner, de sang visible dans les urines, de douleur sus-pubienne, de fièvre, de frissons ou de signes généraux conduit notamment à rechercher une infection urinaire plutôt qu’à attribuer automatiquement les symptômes à l’urètre. [4]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend de la cause identifiée ou fortement suspectée, car toutes les urétrites ne relèvent pas de la même prise en charge. [2] [4] Les urétrites bactériennes sont généralement traitées par des antibiotiques, dont le choix doit tenir compte du micro-organisme recherché et des résistances. [2] [3] [4] Un traitement antibiotique probabiliste avant l’identification de la cause peut être discuté en présence de signes objectifs marqués, de symptômes importants, d’un risque élevé de transmission ou d’un suivi incertain. [4] À l’inverse, l’absence de signe objectif, des symptômes anciens ou peu marqués et une antibiothérapie récente pour le même problème sont des éléments à prendre en compte avant de proposer un traitement probabiliste. [4]

En France, le traitement de référence d’une infection gonococcique non compliquée de l’urètre repose sur la ceftriaxone. [1] Une allergie confirmée, une contre-indication à l’injection intramusculaire, une suspicion de résistance ou une infection acquise dans une zone où la résistance est plus fréquente peuvent modifier le choix du traitement ou justifier un avis spécialisé. [1] La résistance du gonocoque aux antibiotiques rend utile la culture avec antibiogramme dans les situations prévues par les recommandations et impose d’éviter de déduire un traitement du seul aspect des symptômes. [1] [4]

Partenaires, rapports sexuels et prévention

Lorsqu’une infection sexuellement transmissible est diagnostiquée, la prise en charge doit également tenir compte des partenaires sexuels afin de limiter la transmission et les réinfections. [2] [1] En cas d’infection gonococcique, les recommandations françaises prévoient une notification et un dépistage des partenaires concernés, avec des modalités qui dépendent notamment de la présence d’une urétrite symptomatique chez un homme. [1] Après un traitement par ceftriaxone pour une infection gonococcique, les rapports sexuels doivent être évités ou protégés par un préservatif ou une digue dentaire pendant au moins sept jours. [1] L’utilisation de préservatifs réduit le risque de contracter les infections sexuellement transmissibles susceptibles de provoquer une urétrite. [2] [1]

Quels sont les risques et quel suivi peut être nécessaire ?

Selon sa cause, une urétrite infectieuse non traitée peut favoriser la formation d’un rétrécissement cicatriciel de l’urètre, qui gêne la miction et augmente le risque d’infection de la vessie ou des reins. [2] Selon l’agent infectieux et les organes atteints, les complications peuvent aussi comprendre une épididymite, une infection génitale haute, une infertilité ou une arthrite réactionnelle. [1] [3]

Après une infection gonococcique correctement traitée par ceftriaxone avec une souche sensible et une évolution favorable, un test d’éradication n’est pas systématiquement nécessaire. [1] Un test d’éradication est en revanche prévu après certains traitements alternatifs, en présence d’une résistance à la ceftriaxone ou lorsque les symptômes persistent 72 heures après le début du traitement sans co-infection non traitée. [1] Lorsqu’il repose sur un test d’amplification des acides nucléiques, ce contrôle doit être effectué au moins 14 jours après la fin du traitement afin de limiter le risque de résultat faussement positif lié à la persistance de traces d’acides nucléiques. [1] Si les prises de risque sexuel se poursuivent après le traitement d’une infection gonococcique, une recherche de réinfection asymptomatique est recommandée entre trois et six mois. [1]

Situations gonococciques nécessitant une prise en charge urgente

Une atteinte de l’œil due au gonocoque nécessite au minimum un traitement antibiotique et un avis ophtalmologique en urgence. [1] Une atteinte gonococcique méningée ou une endocardite nécessite également un avis spécialisé et un traitement en urgence. [1]