Pyélonéphrite aiguë : signes, diagnostic et traitement

La pyélonéphrite aiguë est une infection bactérienne urinaire haute qui touche généralement un rein et l’uretère correspondant, c’est-à-dire le canal conduisant l’urine vers la vessie. [3] Elle nécessite un traitement antibiotique commencé sans délai après le prélèvement d’urine destiné à l’examen cytobactériologique des urines, ou ECBU. [1] [2]

Quand faut-il consulter ?

En cas de pyélonéphrite aiguë suspectée ou diagnostiquée, des troubles de la conscience, une faiblesse extrême, des troubles respiratoires, une pâleur ou une peau marbrée imposent une prise en charge hospitalière en urgence. [1]

En l’absence de ces signes de gravité, des symptômes apparus brutalement et faisant suspecter une pyélonéphrite aiguë justifient de consulter un médecin sans tarder dans la journée. [1] Les manifestations possibles comprennent une fièvre supérieure à 38,5 °C, des frissons, un malaise, une douleur lombaire ou abdominale généralement d’un seul côté, ainsi que des nausées, des vomissements, une diarrhée ou des ballonnements. [1]

Chez une personne âgée, une altération brutale de l’état général, une confusion ou des douleurs abdominales peuvent révéler l’infection, même en l’absence de fièvre. [1] Chez un bébé ou un enfant en bas âge, une fièvre inexpliquée, des pleurs en urinant, des urines inhabituelles ou sanglantes, un refus du biberon, des troubles digestifs, un changement d’humeur, une fatigue, une irritabilité ou une perte de poids doivent conduire, en cas de doute, à en parler au plus vite à un médecin. [1]

Situations à risque de complications

Une pyélonéphrite aiguë présente davantage de risques de complications en cas d’anomalie des voies urinaires ou d’intervention récente sur celles-ci, chez un homme, pendant la grossesse, après 75 ans, en cas d’immunodépression grave ou de maladie rénale chronique avec insuffisance rénale sévère. [3] Ce risque concerne aussi les personnes de plus de 65 ans qui cumulent au moins trois des éléments suivants : perte de poids involontaire durant la dernière année, marche lente, faible endurance, faiblesse ou fatigue, et activité physique réduite. [3] Ces situations doivent être signalées au médecin dès l’évaluation initiale, car elles modifient le bilan, la surveillance et parfois le lieu de prise en charge. [1] [2] [3]

Comment le diagnostic est-il évalué ?

Lors de l’évaluation médicale, une bandelette urinaire négative rend le diagnostic de pyélonéphrite aiguë improbable ; si elle est positive, un ECBU est réalisé systématiquement. [1] L’ECBU identifie la bactérie et l’antibiogramme détermine les antibiotiques auxquels elle est sensible. [1] Lorsque des antibiotiques doivent être commencés, le prélèvement pour l’ECBU est effectué avant la première prise, puis le traitement débute sans attendre le résultat de l’antibiogramme. [1]

Lors d’un premier épisode de pyélonéphrite aiguë sans risque de complications, l’échographie des reins, des voies urinaires et de la vessie n’est pas systématique. [1] Dans ce contexte, une échographie est néanmoins recommandée dans les meilleurs délais, soit 24 heures, si la douleur est très importante, si les symptômes persistent après trois jours d’antibiotiques ou s’il s’agit d’une récidive. [1]

En cas de pyélonéphrite aiguë à risque de complications, des examens sanguins sont prescrits et un uroscanner est indiqué, le plus souvent en urgence et au plus tard dans les 24 heures. [1] L’uroscanner est un scanner des reins et de la vessie avec injection d’iode qui recherche notamment une atteinte rénale ou un obstacle sur les voies urinaires ; s’il est contre-indiqué, une échographie rénale est utilisée comme alternative. [1]

Traitement et hospitalisation

Après le prélèvement urinaire, le médecin prescrit une antibiothérapie sans attendre le résultat de l’ECBU, puis l’adapte à la bactérie identifiée et à l’antibiogramme. [2] La durée indiquée est de 7 à 10 jours pour une pyélonéphrite aiguë simple et de 10 jours pour une pyélonéphrite à risque de complications ; la catégorie et la durée à suivre sont déterminées par le médecin. [2] Le traitement doit être pris pendant toute la durée prescrite. [2]

La prise en charge se fait le plus souvent à domicile avec un traitement oral, mais un traitement injectable peut être prescrit, surtout au début. [2] Une hospitalisation peut être nécessaire en cas de symptômes inquiétants, de maladie associée compliquant les soins, de risque de complications, de grossesse ou d’obstacle sur les voies urinaires. [2] Si l’infection est associée à un obstacle des voies urinaires, comme une malformation ou un calcul, un drainage des urines peut être nécessaire en urgence. [2]

Suivi et évolution

Toute personne traitée pour une pyélonéphrite aiguë doit être réexaminée par le médecin après 48 à 72 heures afin de vérifier l’efficacité du traitement et de l’adapter si nécessaire. [2] Si des complications apparaissent ou si la fièvre persiste pendant 72 heures, de nouveaux examens, notamment un ECBU de contrôle et un uroscanner, sont réalisés et le traitement est adapté. [2] Un ECBU de contrôle n’est pas nécessaire si les symptômes ont totalement disparu. [2] Une pyélonéphrite aiguë simple évolue généralement favorablement lorsque l’antibiotique adapté est pris à la dose et pendant la durée prescrites, mais l’apparition d’un signe de gravité décrit plus haut reste prioritaire sur le suivi programmé. [1] [2]

Prévenir les récidives

Après une cystite ou une pyélonéphrite aiguë, si une anomalie des voies urinaires est diagnostiquée, sa prise en charge peut être proposée afin de la corriger et de réduire les récidives infectieuses. [4] Cette prise en charge peut notamment concerner un reflux de la vessie vers les reins, un prolapsus génito-urinaire ou une incontinence urinaire. [4] Les personnes appartenant à l’une des catégories à risque décrites plus haut doivent bénéficier d’une surveillance particulière et d’une recherche d’infection urinaire par le médecin au moindre doute. [3] [4]