Ulcère veineux de la jambe : signes, diagnostic, traitement et suivi

Cette fiche porte sur l’ulcère veineux de jambe, forme avancée d’insuffisance veineuse chronique dans laquelle une mauvaise circulation de retour entretient une pression élevée dans les veines et gêne la cicatrisation. [2] Toutes les plaies persistantes de la jambe ne sont cependant pas veineuses, et une maladie artérielle peut notamment être présente en même temps. [2] L’aspect de la plaie ne suffit donc pas à décider seul du diagnostic ni à commencer une compression. [2]

Pourquoi un ulcère veineux apparaît-il ?

Normalement, les contractions des muscles du mollet et les valvules situées dans les veines favorisent la remontée du sang et limitent son reflux. [2] Un reflux du sang, une obstruction veineuse ou l’association des deux peut provoquer une hypertension veineuse chronique. [2] Cette pression persistante perturbe la microcirculation, entretient l’inflammation des tissus et compromet les mécanismes de cicatrisation. [2]

Les facteurs associés comprennent notamment l’âge avancé, les antécédents de thrombose ou d’embolie pulmonaire, les antécédents familiaux d’insuffisance veineuse, les grossesses multiples et certaines maladies articulaires ou musculosquelettiques. [2] L’obésité et la sédentarité sont également associées à la maladie veineuse. [2] La présence d’un ou de plusieurs facteurs de risque ne permet pas, à elle seule, d’identifier la cause d’une plaie. [2]

Quels signes peuvent évoquer une origine veineuse ?

L’ulcère veineux se situe habituellement dans la partie basse de la jambe, souvent sur sa face interne. [2] Il est généralement peu profond, de forme irrégulière et doté de limites relativement nettes, avec parfois un dépôt fibrineux dans le fond. [2] Un gonflement chronique de la jambe, des varices, une coloration brun-orangé de la peau, un eczéma de stase ou un durcissement des tissus peuvent l’accompagner. [2] Des démangeaisons, une éruption cutanée, une douleur de la partie basse de la jambe, un gonflement du pied plus marqué le soir ou des crampes nocturnes sont également rapportés. [2]

La douleur et l’infection figurent parmi les complications les plus fréquentes des ulcères veineux chroniques. [2] Une augmentation des écoulements, une douleur plus forte, une rougeur autour de la plaie ou une sensation de malaise peuvent évoquer une infection et justifient de contacter rapidement un professionnel de santé. [1] La rougeur peut être moins facile à repérer sur une peau noire ou brune. [1] Une plaie chronique qui n’évolue pas comme prévu doit rester surveillée, car une transformation maligne est une complication plus rare des ulcères qui ne cicatrisent pas. [2]

Comment le diagnostic est-il évalué ?

L’évaluation clinique décrit la surface et la profondeur de l’ulcère, ses bords, son fond, l’état de la peau voisine et les éventuels signes d’infection. [2] Les antécédents et les facteurs de risque sont recherchés afin de distinguer l’origine veineuse des autres causes de plaie chronique du membre inférieur. [2] La palpation des pouls distaux et la mesure de l’index de pression systolique cheville-bras servent à évaluer la circulation artérielle. [2] Cette évaluation artérielle contribue à déterminer si une compression est appropriée, car certains patients atteints d’un ulcère veineux présentent aussi une maladie artérielle. [2] Un écho-Doppler veineux peut rechercher un reflux, une obstruction ou une thrombose et préciser le mécanisme veineux en cause. [2] Une biopsie n’est habituellement pas nécessaire si aucun autre diagnostic n’est suspecté. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge repose sur les soins de la plaie, la maîtrise d’une éventuelle infection et la compression lorsqu’elle est adaptée à l’état vasculaire du patient. [2] Le soin local consiste notamment à retirer les débris ou tissus morts, nettoyer et sécher l’ulcère, puis appliquer un pansement approprié. [1] Le pansement vise à créer des conditions favorables à la cicatrisation, mais son choix et son renouvellement doivent être adaptés à la plaie. [1] La compression exerce une pression sur la jambe afin d’améliorer le retour veineux et de réduire le gonflement. [1] La pose d’un bandage compressif est un geste technique qui doit être réalisé par un professionnel formé à la compression des ulcères de jambe. [1] Il ne faut pas appliquer ou modifier seul une compression sans les consignes de l’équipe qui assure le suivi. [1]

Sous bandage compressif, l’apparition d’un engourdissement ou de fourmillements des pieds ou des orteils, d’une douleur inhabituelle, d’un gonflement des orteils ou d’orteils pâles ou bleus impose de retirer ou couper le bandage. [1] Après le retrait motivé par l’un de ces signes, la jambe doit être maintenue nettement surélevée et le médecin ou le soignant contacté dès que possible. [1]

Les antibiotiques traitent l’infection d’un ulcère, mais ils ne font pas cicatriser directement la plaie et ne sont pas destinés aux ulcères non infectés. [1] Certaines situations réfractaires peuvent conduire l’équipe à envisager des traitements complémentaires, notamment pharmacologiques ou vasculaires, après une évaluation individualisée. [2]

Suivi, cicatrisation et prévention des récidives

Le suivi permet de renouveler les pansements et la compression, de mesurer l’évolution de la plaie et de rechercher une infection ou une aggravation. [1] [2] La cicatrisation peut être lente et son délai varie selon les caractéristiques de l’ulcère et l’état de santé du patient. [2] Même après la fermeture de la plaie, une récidive peut survenir des mois ou des années plus tard. [1] Une compression prolongée après cicatrisation réduit le risque de récidive lorsqu’elle est prescrite et correctement adaptée. [1] [2] Le dispositif de compression doit être choisi à la bonne taille et en tenant compte de la capacité de la personne à le mettre et à l’enlever. [1]

La marche régulière et les mouvements de cheville favorisent le retour veineux et peuvent contribuer à réduire le gonflement. [1] Lors des périodes assises ou allongées, surélever la jambe atteinte peut aider à limiter l’œdème. [1] Il est également conseillé de protéger la jambe des traumatismes et de porter des chaussures confortables et bien ajustées. [1] Les écoulements, les odeurs, la gêne à la mobilité et la durée des soins peuvent affecter l’autonomie, la vie sociale et le bien-être émotionnel. [2] Ces difficultés font partie du suivi et peuvent être signalées à l’équipe soignante afin qu’elles soient prises en compte dans le projet de soins. [2]