Tumeurs du vagin : principales distinctions, signes et prise en charge des cancers

Les tumeurs du vagin forment un ensemble qui comprend des masses bénignes, des lésions précancéreuses et plusieurs types de cancers. [1] Une lésion cancéreuse présente dans le vagin n'est pas nécessairement née dans cet organe, car beaucoup proviennent du col de l'utérus, de la vulve ou d'un autre site voisin ou distant. [1] Le cancer primitif du vagin est rare et doit être distingué d'une extension locale ou d'une métastase d'un autre cancer. [1] Les symptômes ne permettent pas à eux seuls de déterminer la nature d'une lésion, et la confirmation d'un cancer repose sur l'analyse d'un prélèvement réalisé par biopsie. [1]

Quelles sont les principales formes de tumeurs vaginales ?

La définition stricte d'un cancer primitif du vagin exclut la présence d'un cancer du col de l'utérus ou de la vulve ainsi qu'un antécédent de l'un de ces cancers au cours des cinq années précédentes. [1] Cette distinction est importante parce que la majorité des lésions malignes touchant le vagin proviennent d'un autre organe, notamment du col, de la vulve, de l'endomètre, de la vessie, du rectosigmoïde ou de l'ovaire. [1] Des cancers provenant du côlon, du sein ou du pancréas peuvent également former des métastases vaginales. [1]

Environ neuf cancers primitifs du vagin sur dix sont des carcinomes épidermoïdes, c'est-à-dire des cancers développés à partir des cellules qui tapissent la muqueuse vaginale. [1] Les autres formes, beaucoup plus rares, comprennent notamment les adénocarcinomes, les mélanomes, les sarcomes et les lymphomes. [1] Les lésions vaginales intraépithéliales de bas ou de haut grade sont des lésions précancéreuses distinctes d'un cancer invasif. [1] Des polypes et plusieurs types de kystes font partie des masses bénignes susceptibles d'entrer dans le diagnostic différentiel. [1]

Quels signes peuvent révéler un cancer du vagin ?

Le signe révélateur le plus fréquent du cancer du vagin est un saignement vaginal anormal. [1] Un écoulement vaginal aqueux, malodorant ou teinté de sang peut également être présent. [1] Certaines personnes remarquent une masse vaginale. [1] Une extension locale de la maladie peut provoquer des symptômes urinaires ou digestifs, tandis qu'une douleur pelvienne est souvent associée à une maladie avancée. [1] Jusqu'à une personne atteinte sur cinq peut toutefois ne présenter aucun symptôme, la lésion étant alors découverte pendant un examen pelvien ou une analyse cytologique. [1]

Ces manifestations ne sont pas spécifiques d'un cancer, car une atrophie vaginale, un traumatisme, certaines infections sexuellement transmissibles ou des masses bénignes peuvent produire des lésions ou des saignements ressemblants. [1] Un symptôme isolé ne permet donc pas de distinguer une tumeur bénigne, une lésion précancéreuse et un cancer invasif. [1]

Quels facteurs sont associés au cancer du vagin ?

Le développement des cancers du vagin peut suivre une voie liée au papillomavirus humain, ou HPV, ou une voie indépendante de ce virus. [1] Une infection persistante par le HPV, particulièrement par le type 16, est associée aux lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade et au carcinome vaginal. [1] Le tabagisme et certains facteurs sexuels associés à l'exposition au HPV figurent aussi parmi les facteurs observés dans le cancer invasif du vagin. [1] La présence d'un facteur de risque n'établit cependant pas le diagnostic d'une tumeur chez une personne donnée. [1]

Le cancer primitif du vagin devient plus fréquent avec l'âge, et le carcinome épidermoïde est principalement diagnostiqué chez des personnes âgées. [1] L'exposition avant la naissance au diéthylstilbestrol, un œstrogène de synthèse autrefois prescrit pendant la grossesse, a historiquement été associée à un adénocarcinome vaginal à cellules claires chez la descendance. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L'évaluation commence par l'histoire médicale, avec une attention particulière portée aux antécédents de cancer du col de l'utérus, de la vulve ou d'une autre tumeur pelvienne. [1] L'examen peut comporter une inspection au spéculum de l'ensemble du vagin, un toucher vaginal et rectovaginal, la palpation des ganglions inguinaux et une colposcopie. [1] La colposcopie utilise un dispositif grossissant pour examiner la muqueuse et guider les biopsies des zones anormales. [1] La biopsie reste l'examen de référence pour confirmer la présence et le type histologique d'un cancer du vagin. [1] Selon le confort de la personne et l'étendue des prélèvements nécessaires, l'examen et les biopsies peuvent être réalisés avec ou sans anesthésie. [1]

Après la découverte d'une lésion invasive, un bilan d'extension est nécessaire pour déterminer son stade et préparer le traitement. [1] L'imagerie, notamment l'IRM pelvienne, aide à évaluer la taille de la tumeur, son extension locale et une éventuelle atteinte ganglionnaire. [1] Un scanner ou une tomographie par émission de positons peut aussi contribuer à orienter la prise en charge. [1] L'imagerie complète la biopsie mais ne la remplace pas pour poser le diagnostic. [1] Il n'existe pas d'anomalie biologique sanguine spécifique permettant de diagnostiquer un cancer du vagin. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend notamment du type histologique, du stade, de la taille et de la localisation de la tumeur ainsi que de l'état général de la personne. [1] Les cancers vaginaux précoces sont généralement traités par chirurgie ou radiothérapie. [1] Une excision locale peut être envisagée pour certaines petites lésions limitées à la muqueuse, tandis qu'une chirurgie plus étendue peut être nécessaire selon leur position. [1] La proximité de la vessie, de l'urètre et du rectum limite cependant la place de la chirurgie, particulièrement lorsque la maladie est avancée. [1] Pour les cancers localement avancés, le traitement repose généralement sur une radiothérapie externe associée à une curiethérapie et à une chimiothérapie administrée simultanément. [1]

Les données thérapeutiques sont moins solides que pour des cancers plus fréquents, car la rareté du cancer du vagin n'a pas permis de réaliser des essais randomisés consacrés à cette maladie. [1] Le mélanome vaginal est une forme particulière pour laquelle aucun traitement standard unique n'est établi. [1] Les lésions précancéreuses vaginales relèvent d'une stratégie distincte, qui tient notamment compte de leur grade. [1] La prise en charge d'un cancer vaginal gagne à être coordonnée entre plusieurs disciplines, notamment la gynécologie oncologique, la radiothérapie et l'oncologie médicale. [1]

Évolution, effets des traitements et surveillance

L'évolution dépend en particulier du stade, de l'atteinte éventuelle des ganglions, du type histologique, de la taille de la tumeur et de l'âge. [1] Une maladie limitée à la muqueuse correspond à un stade plus précoce qu'une tumeur ayant atteint les tissus voisins, la paroi pelvienne, les organes adjacents ou des organes distants. [1] Une récidive ou une maladie métastatique nécessite une réévaluation individualisée, car les données disponibles sur les traitements systémiques sont limitées. [1]

Les effets indésirables dépendent du type de chirurgie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie ainsi que de facteurs propres à la personne. [1] La radiothérapie peut notamment entraîner des réactions cutanées, digestives, urinaires ou vaginales, avec des effets précoces et parfois tardifs. [1] La sexualité peut aussi être affectée par une douleur pendant les rapports, une diminution des sensations, une baisse du désir ou d'autres difficultés physiques et psychologiques. [1] Ces conséquences justifient une discussion individualisée avec l'équipe de soins et, lorsque cela est utile, une prise en charge associant les dimensions physiques et psychosexuelles. [1]

Dépistage et prévention

Le cancer du vagin ne fait pas l'objet d'un dépistage systématique spécifique selon la synthèse clinique disponible. [1] Lorsqu'une cytologie cervicale est anormale sans lésion visible sur le col, l'évaluation doit également rechercher une lésion vaginale. [1] Une surveillance prolongée peut être proposée après certains antécédents de lésions cervicales de haut grade, notamment chez les personnes immunodéprimées. [1] Une diminution des néoplasies vaginales après vaccination contre le HPV a été décrite, ce qui soutient le rôle préventif de la vaccination contre les lésions liées à ce virus. [1]