Tumeurs de l’endomètre : signes, examens et premières distinctions

L’expression « tumeurs de l’endomètre » recouvre des lésions différentes, parmi lesquelles figurent l’hyperplasie atypique, aussi appelée néoplasie intraépithéliale, et plusieurs formes de carcinome de l’endomètre. [2] Leur distinction repose sur l’examen anatomopathologique d’un prélèvement de tissu, car une anomalie limitée à l’endomètre ne se caractérise pas de la même manière qu’un cancer infiltrant le muscle de l’utérus, appelé myomètre. [2] Un saignement vaginal après la ménopause doit être contrôlé médicalement, même s’il ne s’est produit qu’une fois, s’il est peu abondant ou s’il prend la forme de traces rosées ou brunes. [1]

Saignement après la ménopause : un signe à faire vérifier

La plupart des saignements après la ménopause ne sont pas dus à une affection grave, mais ce signe peut révéler un cancer de l’utérus ou, plus rarement, un autre cancer gynécologique. [1] Parmi les autres causes possibles figurent l’amincissement et l’inflammation de la muqueuse vaginale ou de l’endomètre, les polypes et l’hyperplasie de l’endomètre. [1] La présence d’un saignement ne permet donc pas, à elle seule, de conclure à une tumeur maligne. [1] Le contrôle médical reste nécessaire en l’absence de douleur ou de tout autre symptôme, ainsi qu’en cas de doute sur l’origine réellement sanguine des pertes. [1]

Quels examens peuvent rechercher la cause ?

L’évaluation d’un saignement après la ménopause peut comporter un examen du vagin, du col de l’utérus et du pelvis. [1] Une échographie réalisée par voie vaginale peut rechercher une anomalie de l’utérus et mesurer l’épaisseur de l’endomètre. [1] [2] Une hystéroscopie consiste à faire passer une fine caméra par le vagin et le col afin d’observer l’intérieur de l’utérus. [1] Au cours de cette exploration, un prélèvement de l’endomètre peut être réalisé pour être analysé au laboratoire. [1] L’échantillonnage de l’endomètre peut également être effectué par une biopsie en consultation ou par un curetage. [2]

Lorsqu’une lésion qualifiée d’adénocarcinome in situ a été identifiée sur un prélèvement, l’IRM pelvienne sert notamment à rechercher une éventuelle infiltration du myomètre. [2] Cette recherche est importante, car la découverte d’une infiltration peut modifier la caractérisation de la maladie et la stratégie chirurgicale. [2] L’imagerie contribue au bilan, mais la distinction entre hyperplasie atypique et adénocarcinome peut rester difficile et dépend de l’analyse du pathologiste. [2]

Hyperplasie atypique, carcinome in situ et cancer infiltrant

Dans son sens général, une lésion dite in situ est limitée à l’endomètre et ne présente pas d’invasion du myomètre. [2] Pour les lésions endométrioïdes, la dénomination « adénocarcinome in situ » ne figurait plus dans la classification OMS de 2014 présentée par la publication disponible. [2] Dans cette publication de 2020, les auteurs proposent plutôt de considérer ces lésions frontières comme des hyperplasies atypiques avec des foyers de cancérisation. [2] La présence de tels foyers dans une hyperplasie atypique sur le prélèvement préopératoire est associée à un risque accru de découvrir un carcinome de l’endomètre sur la pièce d’hystérectomie. [2]

Le carcinome intraépithélial séreux constitue une entité distincte de ces lésions endométrioïdes. [2] Bien que sa lésion primitive puisse paraître limitée à l’endomètre, sa multifocalité et la possibilité d’une extension extra-utérine justifient un bilan et une prise en charge plus étendus. [2] Le terme employé sur un compte rendu anatomopathologique doit donc être interprété avec son type histologique et les résultats du bilan d’extension. [2]

Principes généraux de la prise en charge

Le traitement dépend de la cause du saignement et de la nature exacte de la lésion identifiée. [1] [2] Selon la page britannique disponible, révisée en mai 2023, une hystérectomie totale est souvent recommandée en cas de cancer de l’utérus, parfois suivie d’une radiothérapie, d’une chimiothérapie, d’un traitement hormonal ou d’une association de ces traitements. [1] Pour les lésions endométrioïdes décrites comme des adénocarcinomes in situ, la publication spécialisée de 2020 présente l’hystérectomie comme la base du traitement chirurgical. [2] Dans cette même publication de 2020, le carcinome séreux intraépithélial appelle au contraire une exploration chirurgicale complète en raison de son comportement plus agressif et de sa possible extension hors de l’utérus. [2]

Selon la publication spécialisée de 2020, une prise en charge destinée à préserver la fertilité peut être envisagée chez certaines patientes jeunes ayant une lésion endométrioïde sans invasion du myomètre ni atteinte des annexes ou des ganglions à l’imagerie. [2] Cette stratégie est présentée comme non standard, repose notamment sur un traitement progestatif et exige un suivi rapproché par hystéroscopie et biopsie. [2] Elle ne doit pas être assimilée au traitement habituel de toutes les tumeurs de l’endomètre, notamment des formes séreuses. [2]

Ne pas confondre tumeur de l’endomètre et adénomyose

L’adénomyose est une affection bénigne caractérisée par la présence de tissu de type endométrial dans la couche musculaire de l’utérus. [3] Elle peut provoquer des saignements irréguliers, des règles douloureuses ou une infertilité et peut coexister avec un cancer de l’endomètre. [3] Certaines images d’adénomyose peuvent compliquer l’interprétation échographique, car un endomètre irrégulier ou un épaississement du myomètre peuvent aussi faire évoquer une atteinte cancéreuse. [3] Les données analysées dans la revue disponible ne permettent toutefois pas de prévoir quelles patientes ayant une adénomyose développeront un cancer de l’endomètre. [3]