Tuberculose pleurale : définition et repères diagnostiques

La tuberculose pleurale est une forme extrapulmonaire de tuberculose qui atteint la plèvre. [2] Elle se distingue de la tuberculose pulmonaire par une charge bactérienne généralement faible et par une inflammation largement liée à la réponse immunitaire de l’organisme. [2] Cette faible quantité de bactéries contribue à rendre la confirmation microbiologique difficile. [2]

Comment la plèvre est-elle atteinte ?

Les formes extrapulmonaires, dont la tuberculose pleurale, peuvent résulter d’une dissémination de Mycobacterium tuberculosis par les voies sanguines ou lymphatiques. [2] Dans la plèvre, les antigènes mycobactériens activent notamment des lymphocytes T et des macrophages, deux types de cellules participant à la défense immunitaire. [2] Cette activation provoque une réponse inflammatoire intense qui participe à l’atteinte pleurale. [2]

Ce que l’analyse pleurale peut montrer

Le profil typique décrit dans le liquide pleural est un épanchement exsudatif riche en lymphocytes. [2] La faible charge bactérienne explique que la recherche microbiologique dans ce liquide puisse avoir un rendement limité. [2] Chez l’enfant, les manifestations cliniques sont décrites comme peu spécifiques, ce qui renforce la difficulté diagnostique. [3]

Quels examens participent au diagnostic ?

Chez l’enfant, les cultures mycobactériennes sont lentes et peuvent rester négatives malgré une tuberculose pleurale. [3] Dans cette même population, la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants et les tests par PCR présentent également une faible positivité en raison de la faible charge bactérienne. [3] La biopsie pleurale peut avoir de meilleures performances diagnostiques, mais il s’agit d’un examen invasif. [3]

Quelle est la place du dosage de l’adénosine désaminase ?

L’adénosine désaminase, ou ADA, est une enzyme principalement produite par les lymphocytes dont l’activité peut être mesurée dans le liquide pleural. [3] Une méta-analyse de neuf études brésiliennes totalisant 1 674 patients a estimé la sensibilité du dosage à 91,8 % et sa spécificité à 88,4 % pour le diagnostic de tuberculose pleurale. [1] Ces résultats ne définissent toutefois pas à eux seuls une stratégie diagnostique applicable à chaque patient ou au parcours de soins français. [1]

Chez l’enfant, une méta-analyse utilisant un seuil de 40 U/L a trouvé une sensibilité regroupée de 0,89 mais une spécificité regroupée de 0,58. [3] Des épanchements liés à une pneumonie ou un empyème peuvent également s’accompagner d’une ADA élevée chez l’enfant. [3] Le dosage de l’ADA ne permet donc pas, à lui seul, de confirmer une tuberculose pleurale pédiatrique ni de la distinguer de toutes les autres causes d’épanchement. [3]