Empyème tuberculeux : définition, diagnostic et principes de prise en charge

L’empyème tuberculeux est une forme sévère de tuberculose de la plèvre, la membrane qui entoure les poumons. [4] [5] Il se caractérise par l’accumulation chronique d’un liquide purulent dans la cavité pleurale, associée à un épaississement important ou à une fibrose de la plèvre. [5] Il ne faut donc pas le confondre avec toute pleurésie tuberculeuse ni avec un simple épanchement pleural, qui désigne plus largement la présence de liquide entre les deux feuillets de la plèvre. [1] [4] [5]

Comment cette atteinte s’inscrit-elle dans la tuberculose ?

La tuberculose est provoquée par des bactéries du complexe Mycobacterium tuberculosis, qui atteignent le plus souvent les poumons mais peuvent aussi toucher la plèvre et d’autres organes. [2] [3] L’infection tuberculeuse latente ne provoque pas de symptômes, tandis que la tuberculose maladie correspond à la multiplication des bactéries et nécessite un traitement. [1] [2] L’empyème tuberculeux appartient aux atteintes respiratoires et pleurales de la tuberculose maladie, qu’une confirmation bactériologique ou histologique soit déjà obtenue ou non. [4]

Quels symptômes peuvent conduire au bilan ?

Les documents disponibles ne décrivent pas une combinaison de symptômes permettant de reconnaître soi-même un empyème tuberculeux. [5] Une tuberculose maladie peut néanmoins entraîner une fièvre persistante, des sueurs nocturnes, de la fatigue, une perte d’appétit et un amaigrissement. [1] [2] Une atteinte pulmonaire peut aussi s’accompagner d’une toux durable, de crachats parfois sanglants, d’un essoufflement et de douleurs thoraciques, tandis qu’une atteinte pleurale peut provoquer une douleur dans la poitrine. [1] [2] En France, la persistance pendant plus de trois semaines de symptômes compatibles avec une tuberculose doit alerter et justifie une évaluation médicale. [1] [3] Ces manifestations ne suffisent pas à établir la cause tuberculeuse ni à distinguer un empyème d’une autre affection pleurale. [1] [3] [5]

Comment le diagnostic est-il recherché ?

Le bilan d’une tuberculose maladie commence par l’entretien médical et l’examen clinique, puis il est adapté aux symptômes et à l’organe atteint. [1] [3] La radiographie thoracique peut mettre en évidence un épanchement pleural, et un scanner peut préciser les anomalies du thorax. [1] [5] Dans une cohorte chirurgicale consacrée à l’empyème tuberculeux, les éléments diagnostiques comprenaient des anomalies au scanner, notamment un épaississement ou une cavité pleurale, ainsi qu’une confirmation en laboratoire par analyse du liquide, biopsie ou test moléculaire. [5] Pour une tuberculose extra-pulmonaire, une ponction du liquide pleural ou une biopsie peut être réalisée afin de rechercher le bacille responsable. [1] Lorsque la bactérie est isolée, un antibiogramme permet d’étudier sa sensibilité aux médicaments antituberculeux. [1] Un test sanguin IGRA ou une intradermoréaction à la tuberculine peut montrer un contact avec le bacille, mais son résultat doit être replacé dans l’ensemble du bilan et ne suffit pas, à lui seul, à diagnostiquer l’empyème. [1] [2] [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La tuberculose maladie nécessite un traitement associant plusieurs médicaments, choisi notamment selon la sensibilité de la bactérie, les autres maladies de la personne et les interactions médicamenteuses possibles. [2] [3] Dans la cohorte chirurgicale disponible, les patients avaient un empyème confirmé qui répondait insuffisamment au traitement antituberculeux et au drainage, avec un épaississement pleural ou une cavité visibles au scanner. [5] Chez ces patients sélectionnés, une décortication consistant à retirer la coque pleurale épaissie était réalisée par thoracoscopie vidéo-assistée ou par ouverture du thorax afin de libérer le poumon. [5] Cette étude ne permet pas de conclure que toute personne atteinte d’un empyème tuberculeux doit être opérée, car elle portait uniquement sur des patients déjà sélectionnés pour une chirurgie après une réponse insuffisante aux soins médicaux et au drainage. [5] La prise régulière et complète du traitement antituberculeux est essentielle, car un traitement mal suivi favorise l’échec de la guérison et l’apparition de résistances rendant les soins plus complexes. [1] [3]

Évolution, séquelles et suivi

L’empyème tuberculeux est une atteinte chronique susceptible d’entraîner une fibrose pleurale et une altération de la fonction respiratoire. [1] [5] Même après une intervention techniquement réussie, une récidive, une cavité pleurale résiduelle, une mauvaise réexpansion du poumon ou d’autres complications postopératoires peuvent survenir. [5] Dans cette cohorte, le suivi reposait sur des consultations et une imagerie thoracique répétée afin d’évaluer la réexpansion pulmonaire et de rechercher une récidive. [5]

Contagion et démarches en France

La tuberculose se transmet par l’air lorsqu’une personne atteinte d’une forme pulmonaire ou laryngée infectieuse tousse, parle ou chante. [2] [3] Une atteinte extrapulmonaire est habituellement non contagieuse, sauf notamment lorsqu’elle s’accompagne d’une tuberculose pulmonaire, concerne le larynx ou comporte une lésion ouverte riche en bactéries dont les sécrétions sont dispersées dans l’air. [3] Le risque de transmission d’une personne atteinte d’un empyème tuberculeux doit donc être évalué médicalement en recherchant en particulier une atteinte pulmonaire associée. [3] En France, tout cas confirmé ou suspecté de tuberculose maladie fait l’objet d’une déclaration obligatoire anonyme effectuée par le médecin auprès de l’autorité sanitaire, notamment pour organiser si nécessaire des mesures concernant l’entourage. [1]