Tuberculose hépatique : symptômes, diagnostic et prise en charge

La tuberculose hépatique est une forme extrapulmonaire de tuberculose maladie active dans laquelle le foie est atteint par Mycobacterium tuberculosis, aussi appelé bacille de Koch. [4] L'atteinte hépatique fait le plus souvent partie d'une tuberculose disséminée touchant plusieurs organes, tandis qu'une infection limitée au foie est beaucoup plus rare. [3] [4] Ses manifestations sont souvent peu spécifiques et les images du foie peuvent ressembler à celles d'autres infections ou de tumeurs, ce qui interdit de conclure à partir des seuls symptômes ou d'une échographie. [3] [4] La tuberculose du foie ne doit pas être confondue avec une hépatite médicamenteuse, qui est une atteinte hépatique susceptible de survenir comme effet indésirable de certains traitements antituberculeux. [4] [2]

Quelles formes la tuberculose hépatique peut-elle prendre ?

Dans la forme miliaire, la plus fréquente parmi les cas rapportés, les bacilles se disséminent par le sang et produisent de multiples petits foyers répartis dans le foie. [3] [4] Cette forme peut s'accompagner d'une atteinte des poumons, de la rate, des ganglions ou d'autres organes. [3] [4] La forme locale, également décrite sous les noms de tuberculome, de forme macronodulaire ou de forme pseudotumorale, produit une ou plusieurs masses dans le foie et peut évoluer vers un abcès tuberculeux. [3] [4] Une atteinte tuberculeuse des voies biliaires peut aussi provoquer un rétrécissement ou une obstruction de ces voies, parfois par compression liée à des ganglions ou à des lésions hépatiques. [3]

Quels symptômes peuvent faire rechercher cette maladie ?

La tuberculose hépatique peut rester silencieuse et être découverte au cours d'examens réalisés pour des symptômes peu caractéristiques. [3] Les manifestations rapportées comprennent notamment une fièvre prolongée, une perte de poids, une douleur abdominale, une augmentation du volume du foie et parfois des symptômes respiratoires lorsqu'une atteinte pulmonaire est associée. [4] Une jaunisse peut apparaître, en particulier lorsque les voies biliaires sont atteintes ou comprimées. [3] [4] Ces signes ne permettent pas de reconnaître soi-même une tuberculose hépatique, car ils peuvent être provoqués par de nombreuses autres maladies du foie ou maladies générales. [3] [4] Plus généralement, la persistance pendant plus de trois semaines de symptômes compatibles avec une tuberculose maladie doit alerter. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le bilan est choisi en fonction des symptômes, de l'examen clinique et des organes susceptibles d'être atteints. [1] Une prise de sang peut mettre en évidence des anomalies des enzymes hépatiques, notamment une augmentation des phosphatases alcalines, mais ces résultats ne sont pas propres à la tuberculose. [3] [4] L'échographie, le scanner ou l'IRM peuvent montrer une augmentation du volume du foie, de multiples petits nodules, une masse, un abcès, des calcifications ou une atteinte des voies biliaires. [3] [4] L'aspect radiologique est toutefois largement non spécifique et peut se confondre avec des métastases, un lymphome, un cancer primitif du foie ou d'autres maladies granulomateuses. [3] La recherche d'une atteinte des poumons, de la rate ou des ganglions peut fournir des éléments supplémentaires, mais une radiographie pulmonaire normale n'exclut pas une tuberculose hépatique. [3] [4]

Une biopsie du foie guidée par l'imagerie est souvent nécessaire lorsque les données cliniques, biologiques et radiologiques font suspecter cette maladie. [3] [4] Le prélèvement peut être examiné au microscope et analysé par culture ou par une méthode d'amplification génétique afin de rechercher le bacille. [4] La présence de granulomes avec nécrose caséeuse peut orienter vers la tuberculose, mais un granulome n'est pas à lui seul une preuve spécifique de cette infection. [4] La microscopie et la culture peuvent rester négatives malgré la maladie, de sorte que le diagnostic repose sur la confrontation de l'ensemble des résultats. [4]

Quels sont les principes du traitement ?

La tuberculose hépatique est traitée par une association de plusieurs médicaments antituberculeux, sous surveillance médicale. [4] Lorsque le bacille peut être isolé, un antibiogramme sert à tester sa sensibilité aux antituberculeux et à rechercher une résistance. [1] Le respect du traitement est essentiel, car une prise incorrecte peut empêcher la guérison et favoriser l'apparition de bactéries résistantes nécessitant une prise en charge plus complexe. [1] Certaines formes compliquées, comme un abcès ou une obstruction des voies biliaires, peuvent nécessiter un geste de drainage, un prélèvement ou la mise en place d'une prothèse en complément du traitement médicamenteux. [3]

Pourquoi la surveillance du foie est-elle importante pendant le traitement ?

Plusieurs antituberculeux peuvent provoquer une toxicité hépatique, ce qui rend la surveillance particulièrement importante lorsqu'une atteinte du foie existe déjà. [4] [2] Une perte d'appétit inexpliquée, des nausées, des vomissements, une urine brune, des selles claires, une douleur abdominale, une fatigue persistante ou une coloration jaune de la peau ou des yeux peuvent évoquer un effet indésirable hépatique. [2] Ces manifestations doivent être signalées à l'équipe soignante afin qu'elle puisse organiser l'évaluation clinique et biologique nécessaire. [2] Les réactions sévères peuvent imposer une adaptation du traitement et l'avis de professionnels expérimentés dans la prise en charge de la tuberculose. [2] Toute modification d'une association antituberculeuse doit être décidée par l'équipe médicale, car interrompre ou déséquilibrer le traitement expose à un échec et à des résistances. [1] [2]

Évolution et complications possibles

Une amélioration de la fièvre, de l'appétit, du poids, de la jaunisse ou de l'augmentation du volume du foie a été rapportée sous traitement antituberculeux associant plusieurs médicaments. [4] Les anomalies des enzymes hépatiques peuvent régresser plus lentement que les symptômes, en particulier chez des personnes vivant avec le VIH. [4] Parmi les complications décrites figurent la formation ou la rupture d'un abcès hépatique, une infection autour du foie, une atteinte du péritoine, une thrombose de la veine porte et une obstruction biliaire. [3]

Quelles démarches sont prévues en France ?

En France, tout cas confirmé ou suspecté de tuberculose doit faire l'objet d'une déclaration obligatoire anonyme réalisée par le médecin auprès de l'autorité sanitaire. [1] Cette déclaration permet notamment d'organiser, si nécessaire, des mesures destinées à limiter le risque de contamination dans l'entourage. [1] Le médecin traitant peut également demander une reconnaissance en affection de longue durée pour les examens et les soins en rapport avec la tuberculose. [1]