Troubles pupillaires : comprendre les anomalies et leur examen

Les troubles pupillaires regroupent différentes anomalies de taille, de symétrie ou de réaction des pupilles, et non une maladie unique. [1] Ils comprennent notamment la mydriase, qui correspond à une pupille dilatée, le myosis, qui correspond à une pupille resserrée, et l’anisocorie, qui désigne une différence de diamètre entre les deux pupilles. [1] L’interprétation dépend aussi de la réaction à la lumière, de l’accommodation-convergence, de l’éclairage et des autres signes observés à l’examen. [1]

Comment la taille des pupilles est-elle régulée ?

La taille et la réactivité des pupilles reflètent notamment l’activité des branches sympathique et parasympathique du système nerveux autonome. [1] L’activité sympathique favorise la dilatation pupillaire, tandis que l’activité parasympathique participe au resserrement de la pupille. [1] Une inhibition médicamenteuse ou toxique de l’innervation parasympathique peut ainsi élargir les pupilles. [1]

La convergence des yeux pour regarder un objet proche provoque également une constriction pupillaire. [1] Pour apprécier correctement la taille des pupilles, l’examinateur demande donc au patient de regarder au loin. [1]

Quelles sont les principales anomalies pupillaires ?

La mydriase se manifeste par une pupille anormalement dilatée. [1] Dans certaines atteintes parasympathiques périphériques, la pupille reste dilatée et ne réagit pas normalement à la lumière. [1] Les structures périphériques concernées peuvent être les fibres pupillaires du troisième nerf crânien ou le ganglion ciliaire. [1]

La pupille tonique d’Adie peut paraître dilatée et non réactive, alors qu’une réaction à la lumière existe mais s’effectue lentement. [1] Elle peut aussi s’accompagner d’une difficulté d’accommodation, d’une réaction vive à la convergence et de contractions segmentaires donnant une forme irrégulière à la pupille. [1] Le syndrome d’Adie associe une pupille tonique à une diminution ou une absence de certains réflexes tendineux. [1]

Le syndrome de Claude Bernard-Horner peut associer une pupille plus petite, une chute partielle de la paupière appelée ptosis et une diminution de la transpiration du visage. [1] La sévérité et la combinaison de ces signes varient d’une personne à l’autre. [1] La différence de taille entre les pupilles y est particulièrement visible dans la pénombre, tandis que les réflexes à la lumière et à l’accommodation-convergence restent conservés. [1]

Les pupilles dites d’Argyll Robertson sont irrégulières et ne réagissent pas à la lumière, mais conservent leur réponse à l’accommodation-convergence. [1] Cette anomalie peut être unilatérale ou bilatérale et n’entraîne pas en elle-même de trouble visuel selon la description clinique rapportée. [1]

Une différence entre les deux pupilles est-elle toujours anormale ?

Une anisocorie peut correspondre à une atteinte unilatérale de l’innervation sympathique ou parasympathique de l’œil. [1] Un déficit sympathique rend la pupille atteinte plus petite et s’accompagne généralement d’un ptosis dans le syndrome de Claude Bernard-Horner. [1] Un déficit parasympathique rend au contraire la pupille atteinte plus grande. [1]

Une différence de diamètre d’au moins 0,3 millimètre est néanmoins rapportée chez environ un cinquième des personnes en bonne santé. [1] La seule constatation de pupilles inégales ne permet donc pas d’en déterminer le mécanisme. [1] L’anisocorie ne doit pas non plus être confondue avec l’hippus, une instabilité spontanée du diamètre pupillaire décrite comme un phénomène normal, notamment chez des sujets jeunes. [1]

Comment les pupilles sont-elles examinées ?

Le réflexe photomoteur correspond à la réaction de la pupille à la lumière. [1] Il est examiné dans une pièce sombre afin de permettre une dilatation suffisante des pupilles. [1] Un éclairage dirigé depuis le bas aide l’examinateur à comparer leur taille et leur réactivité. [1]

L’examen compare également la réponse à la lumière avec la réponse obtenue lorsque les yeux convergent pour regarder de près. [1] Cette comparaison aide à distinguer des anomalies qui peuvent avoir un aspect initialement proche mais ne touchent pas les mêmes voies nerveuses. [1]

Quand recherche-t-on un trouble plus général du système nerveux autonome ?

Une anomalie pupillaire peut s’inscrire dans un ensemble plus large de manifestations du système nerveux autonome. [1] Selon les manifestations associées, l’examen peut rechercher une sécheresse de la bouche ou des yeux, des variations de pression artérielle et de fréquence cardiaque au changement de position, une anomalie de la transpiration ou des troubles digestifs, urinaires ou sexuels. [1] Les examens complémentaires sont choisis en fonction des signes d’appel et peuvent nécessiter des méthodes ou des équipements spécifiques. [1] C’est la combinaison de l’examen clinique et de tests adaptés au contexte qui permet de caractériser un éventuel trouble autonome. [1]