Troubles liés à une substance : définition, évaluation et principes de prise en charge

Les troubles liés à une substance forment une famille qui comprend notamment les troubles de l’usage, caractérisés par la poursuite d’une consommation malgré les problèmes qu’elle entraîne, et les troubles psychiatriques provoqués par l’utilisation ou le sevrage d’une substance. [1] [2] Ils peuvent concerner une substance licite ou illicite, socialement acceptée, prescrite ou utilisée sans objectif médical. [1] Le terme ne désigne donc pas une seule maladie présentant toujours les mêmes signes, mais plusieurs situations dont les manifestations, les risques et les soins dépendent de la substance et de la gravité du trouble. [1] [4]

Quelles substances peuvent être concernées ?

Les principales classes associées à ces troubles comprennent l’alcool, les anxiolytiques et sédatifs, la caféine, le cannabis, les hallucinogènes, les substances inhalées, les opioïdes, les stimulants et le tabac. [1] Certaines substances ont un usage médical reconnu tout en pouvant faire l’objet d’un mésusage. [1] Le statut légal ou médical d’un produit ne permet donc pas, à lui seul, d’écarter l’existence d’un trouble. [1]

Trouble de l’usage et trouble induit : quelle différence ?

Dans un trouble de l’usage d’une substance, le repère central est un mode de comportement dans lequel la personne continue à consommer malgré les difficultés causées par cette consommation. [1] Des manifestations physiologiques, comme la tolérance ou des symptômes de sevrage, peuvent également intervenir, mais leur importance varie selon le produit. [1] La probabilité de développer un trouble dépend notamment de la manière dont la substance est utilisée, de la rapidité de son effet, de son action sur le système cérébral de récompense et de sa capacité à entraîner une tolérance ou un sevrage. [1]

Un trouble psychiatrique induit par une substance correspond à des symptômes produits par l’utilisation ou le sevrage et ressemblant à un trouble psychiatrique indépendant. [2] Il peut prendre la forme d’un trouble psychotique, dépressif, anxieux, bipolaire, obsessionnel compulsif, du sommeil, sexuel ou neurocognitif. [2] Cette catégorie ne doit pas être confondue avec un trouble mental indépendant qui coexisterait avec le trouble de l’usage. [3]

Quels signes peuvent faire évoquer un trouble ?

La poursuite de la consommation alors qu’elle provoque déjà des problèmes constitue un signe important d’un possible trouble de l’usage. [1] Une tolérance ou des manifestations de sevrage peuvent être présentes, sans constituer à elles seules un tableau identique pour toutes les substances. [1] Des symptômes d’anxiété, de dépression, de psychose, de confusion cognitive ou de trouble du sommeil peuvent aussi être liés à une substance, mais ils peuvent ressembler à ceux d’une maladie psychiatrique indépendante. [2] [3] La seule présence de l’un de ces symptômes ne permet donc pas de déterminer sa cause ni de poser soi-même un diagnostic. [3]

Comment le diagnostic est-il évalué ?

L’évaluation cherche notamment à distinguer les effets directs de la substance, un trouble provoqué par son sevrage et une maladie mentale indépendante ou associée. [2] [3] Cette distinction est parfois difficile, car une substance licite ou illicite peut produire des symptômes identiques à ceux d’une maladie mentale. [3] Pour retenir un trouble psychiatrique induit, la substance doit être connue pour pouvoir provoquer le type de trouble observé. [2] Le clinicien examine aussi le délai entre l’intoxication ou le sevrage et le début des symptômes, l’existence d’une détresse ou d’un retentissement important, les antécédents avant l’exposition et la persistance éventuelle des manifestations. [2] Un trouble ne doit pas être attribué à une substance s’il survient uniquement pendant un épisode de confusion aiguë provoqué par celle-ci. [2] Certains troubles neurocognitifs liés à l’alcool, aux substances inhalées ou aux sédatifs-hypnotiques, ainsi que certains troubles perceptifs liés aux hallucinogènes, peuvent cependant durer. [2]

Lorsqu’un trouble mental et un trouble de l’usage semblent coexister, le diagnostic psychiatrique peut rester provisoire et être réévalué au fil du suivi. [3] L’évolution après la prise en charge du trouble de l’usage et au cours d’une période sans consommation peut parfois être nécessaire pour distinguer définitivement un trouble indépendant d’un trouble induit. [3]

Quels sont les principes généraux du traitement ?

La prise en charge dépend de la substance concernée et de la gravité du trouble. [4] Elle peut être organisée en ambulatoire ou à l’hôpital et associer, selon la situation, des approches pharmacologiques et psychosociales. [4] Les interventions psychosociales décrites comprennent notamment l’accompagnement individuel, l’entretien motivationnel, les thérapies cognitivo-comportementales, les thérapies de groupe ou familiales, la coordination des soins et la prévention de la rechute. [4] Le choix ne peut pas être déduit du seul nom de la substance, car il doit aussi tenir compte de la sévérité et des troubles mentaux éventuellement associés. [3] [4]

La réalité virtuelle est étudiée comme support de certaines interventions, en particulier pour l’exposition à des situations déclenchant une envie de consommer et pour des techniques cognitivo-comportementales. [4] Les résultats disponibles restent toutefois hétérogènes, et la majorité des essais inclus dans une revue récente présentaient un risque global de biais élevé. [4] Les effets à long terme et la valeur ajoutée de cette modalité par rapport aux traitements traditionnels restent insuffisamment établis. [4]

Pourquoi le suivi est-il important ?

Le suivi sert à réévaluer le diagnostic, à adapter le traitement et à surveiller l’évolution des troubles liés à la substance comme des troubles mentaux associés. [3] La prévention ou la réduction de la fréquence et de la gravité des rechutes constitue l’un des objectifs fondamentaux du traitement. [4] Une reprise brève de la consommation après une période d’abstinence peut représenter un signal précoce permettant d’intervenir avant une rechute plus complète. [4] Les troubles mentaux associés doivent être recherchés, car les distinguer des effets de la substance influence le choix des soins et l’organisation du suivi. [3]