Troubles du plancher pelvien : symptômes, bilan et principes de prise en charge

Les troubles du plancher pelvien ne désignent pas une maladie unique, mais une famille de problèmes comprenant notamment le prolapsus des organes pelviens, l’incontinence urinaire, l’incontinence fécale et certaines douleurs pelviennes chroniques. [3] Le plancher pelvien associe des muscles, des tissus conjonctifs, des fascias, des ligaments, des vaisseaux et des nerfs qui participent au soutien des organes, à la continence, à la défécation et à la fonction sexuelle. [2] [4] Les manifestations peuvent donc être urinaires, vaginales, anorectales, sexuelles ou douloureuses, et plusieurs d’entre elles peuvent coexister. [3] [4] Le bilan et le traitement dépendent du trouble en cause, de son retentissement et des compartiments du bassin concernés. [1] [3] [4]

Quels troubles sont regroupés sous ce terme ?

Le prolapsus des organes pelviens correspond à la protrusion d’un ou de plusieurs compartiments vaginaux, par exemple lorsque la vessie, l’utérus ou le rectum ne sont plus soutenus normalement. [1] [4] Une incontinence urinaire peut se manifester à l’effort ou être associée à une envie urgente d’uriner, tandis que l’incontinence anale désigne des pertes de selles ou de gaz. [4] La constipation, les difficultés d’évacuation, les douleurs pelviennes chroniques et certaines difficultés sexuelles peuvent également appartenir au tableau clinique ou accompagner un autre trouble du plancher pelvien. [3] [4] Ces catégories doivent être distinguées, car elles n’ont pas toutes les mêmes mécanismes, les mêmes examens ni les mêmes objectifs thérapeutiques. [2] [4]

Quels symptômes peuvent évoquer un trouble du plancher pelvien ?

Un prolapsus peut rester sans symptôme, notamment à un stade anatomique précoce. [1] [4] Lorsqu’il devient gênant, il peut provoquer une pesanteur dans le bas-ventre, une sensation de boule dans le vagin ou une masse visible à la vulve pendant une poussée abdominale. [1] La gêne liée au prolapsus est souvent plus marquée en position debout, à l’effort ou en fin de journée, et peut diminuer en position couchée ou au repos. [1] Des difficultés à uriner, un jet faible, une impression de vidange incomplète, des besoins urgents ou fréquents et des fuites urinaires peuvent accompagner un prolapsus. [1] Une constipation, une difficulté à évacuer les selles ou une incontinence fécale peuvent traduire une atteinte du compartiment anorectal. [1] [4] Une gêne ou une douleur pendant les rapports, des saignements après un rapport ou des écoulements vaginaux peuvent aussi être présents dans certains prolapsus. [1] Ces troubles peuvent limiter l’activité physique, le travail, les relations sociales et la vie sexuelle, avec un retentissement important sur la qualité de vie. [1] [2] [3]

Pourquoi le plancher pelvien peut-il se fragiliser ?

Les troubles apparaissent lorsque les contraintes exercées sur le plancher pelvien dépassent la capacité de ses muscles et de ses tissus de soutien à maintenir les organes et la continence. [2] La grossesse et l’accouchement, en particulier l’accouchement vaginal, peuvent étirer, comprimer ou léser les muscles, les nerfs et les tissus conjonctifs du plancher pelvien. [2] [4] Un trouble peut néanmoins survenir après une césarienne ou en l’absence de lésion obstétricale sévère. [4] Le vieillissement, la ménopause et les contraintes mécaniques répétées peuvent aussi altérer la capacité de réparation et de remodelage des tissus. [2] La constipation et les poussées répétées augmentent les contraintes, tandis que l’obésité accroît la pression abdominale et que le tabagisme nuit à l’oxygénation et à la synthèse du collagène. [2] La présence d’un facteur de risque ne suffit toutefois pas à identifier le trouble ni à prédire son évolution chez une personne donnée. [2] [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par la description des symptômes, de leur ancienneté et de leur retentissement sur les activités et la qualité de vie. [1] [4] Une consultation médicale est indispensable pour confirmer un prolapsus, car la sensation de pesanteur ou de boule ne permet pas à elle seule de déterminer l’organe concerné ni l’importance de la descente. [1] L’examen gynécologique peut identifier le compartiment atteint, apprécier l’importance du prolapsus et rechercher une fuite urinaire provoquée par la toux. [1] [4] Des efforts de poussée ainsi qu’un toucher vaginal ou rectal peuvent être utilisés pour apprécier le soutien des organes, le tonus musculaire et la fonction des sphincters. [1] [4] En cas d’incontinence fécale ou de difficulté d’évacuation, une manométrie anorectale, une échographie anale ou une imagerie dynamique de la défécation peut être proposée pour préciser le mécanisme ou préparer une intervention. [4] Tous ces examens ne sont pas nécessaires à chaque patient : leur choix dépend des symptômes, de l’examen clinique et du traitement envisagé. [4]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge est individualisée selon le type de trouble, l’intensité de la gêne, les résultats de l’examen et les préférences de la personne. [3] [4] Le travail des muscles du plancher pelvien peut être utilisé pour certaines incontinences urinaires, certains prolapsus symptomatiques et certains troubles de la continence anale. [2] [4] Cette rééducation peut améliorer la fonction ou les symptômes, mais elle ne reconstruit pas directement un fascia, un ligament ou un tissu conjonctif lésé. [2] Pour un prolapsus, un pessaire est un dispositif amovible placé dans le vagin afin de soutenir les organes et de diminuer la sensation de boule. [4] Son adaptation repose sur un examen et des essais permettant de vérifier le confort, le maintien en place et la possibilité d’uriner normalement. [4] Un pessaire mal suivi peut notamment provoquer des saignements ou des érosions vaginales. [4] Une intervention chirurgicale peut être envisagée pour une maladie avancée ou suffisamment gênante, avec une technique choisie selon l’anatomie, les symptômes et les objectifs fonctionnels. [2] [4] La chirurgie peut restaurer l’anatomie, mais elle expose à des complications et n’élimine pas toujours le risque de récidive ou de nouvelle intervention. [2] Lorsque plusieurs compartiments sont atteints ou que douleur, symptômes urinaires et troubles anorectaux se combinent, une évaluation coordonnée par plusieurs disciplines peut aider à construire un plan de soins global. [3] Les résultats favorables rapportés pour les prises en charge multidisciplinaires doivent rester interprétés avec prudence, car la majorité des études disponibles étaient rétrospectives et de qualité faible à moyenne. [3]

Peut-on prévenir ces troubles ?

Il n’existe pas de stratégie unique dont l’efficacité soit démontrée pour prévenir l’ensemble des troubles du plancher pelvien. [4] Pendant la grossesse, l’entraînement des muscles du plancher pelvien peut réduire légèrement le risque d’incontinence urinaire plusieurs mois après l’accouchement. [4] Les données disponibles ne montrent pas qu’il prévienne de façon certaine l’incontinence fécale après l’accouchement. [4] Les approches régénératives fondées sur des cellules, des biomatériaux, des hydrogels ou des signaux biologiques restent principalement au stade préclinique ou dans de petites études hétérogènes, sans preuve suffisante pour en déduire un traitement courant. [2]