Trouble dysphorique prémenstruel : symptômes, diagnostic et traitements

Le trouble dysphorique prémenstruel, ou TDPM, est une forme sévère de trouble prémenstruel dans laquelle des symptômes surtout émotionnels et psychiques reviennent avant les règles et perturbent fortement la vie quotidienne ou les relations. [1] Les symptômes commencent à s'améliorer dans les jours suivant le début des règles et deviennent minimes ou absents pendant la semaine qui les suit. [1] Cette répétition cyclique et l’existence d’un retentissement important distinguent le TDPM des sensations prémenstruelles courantes et d’un syndrome prémenstruel moins sévère. [1]

Quels sont les symptômes du trouble dysphorique prémenstruel ?

Les manifestations émotionnelles caractéristiques comprennent une humeur très changeante, une tristesse soudaine, une sensibilité accrue au rejet, une irritabilité ou une colère marquée, une humeur dépressive, un sentiment de désespoir, des pensées dévalorisantes, une anxiété ou une forte tension. [1] D’autres symptômes possibles sont une diminution de l’intérêt pour les activités habituelles, des difficultés de concentration, une fatigue importante, un manque d’énergie, une modification marquée de l’appétit, des envies alimentaires, une insomnie ou un besoin accru de dormir. [1] Certaines personnes éprouvent aussi le sentiment d’être débordées ou de perdre le contrôle. [1] Des manifestations physiques peuvent accompagner ces troubles, notamment une sensibilité ou un gonflement des seins, des douleurs musculaires ou articulaires, des ballonnements ou une impression de prise de poids. [1]

Le diagnostic ne repose pas sur la présence isolée d’un seul de ces symptômes. [1] Les critères décrits exigent au moins cinq symptômes, dont au moins une manifestation émotionnelle principale, ainsi qu’une souffrance cliniquement importante ou une perturbation du travail, des études, des activités sociales ou des relations. [1]

Pourquoi le TDPM survient-il ?

Le TDPM est attribué à une réponse anormale du système nerveux central aux variations hormonales normales du cycle reproductif, plutôt qu’à la simple présence des règles. [1] Les troubles prémenstruels disparaissent lorsque l’activité cyclique des ovaires est supprimée, notamment pendant la grossesse, l’allaitement avec absence de règles ou après la ménopause. [1] Des symptômes peuvent cependant réapparaître après l’introduction de certains traitements hormonaux après la ménopause, en particulier avec une administration séquentielle de progestatif chez les personnes sensibles. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’impression que les difficultés surviennent avant les règles ne suffit pas à confirmer un TDPM. [1] Le professionnel de santé recherche le type de symptômes, leur intensité, leur position dans le cycle et le niveau de symptômes qui persiste en dehors de la période prémenstruelle. [1] Une notation quotidienne prospective pendant au moins deux cycles symptomatiques est utilisée pour confirmer que les manifestations apparaissent avant les règles puis deviennent minimes ou absentes après celles-ci. [1] Un diagnostic provisoire peut être envisagé avant la fin de cette période d’observation, mais la confirmation repose sur les relevés quotidiens. [1]

Cette observation aide à distinguer le TDPM de l’aggravation prémenstruelle d’un trouble déjà présent pendant le reste du mois. [1] Une dépression, un trouble panique, un trouble dépressif persistant ou un trouble de la personnalité peuvent coexister avec le TDPM, mais les symptômes ne doivent pas être uniquement l’exacerbation de l’un de ces troubles. [1] Le bilan doit également vérifier que les manifestations ne s’expliquent pas par une substance, un médicament, un autre traitement ou une maladie telle qu’une hyperthyroïdie. [1] Les contraintes professionnelles, familiales et relationnelles sont aussi prises en compte, car elles peuvent accentuer les difficultés rapportées. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge est adaptée à la gravité du retentissement et à l’association particulière de symptômes présentée par chaque personne. [1] Le relevé des symptômes et des changements simples du mode de vie peuvent aider certaines femmes à mieux faire face aux manifestations prémenstruelles. [1] Les formes sévères nécessitent souvent une intervention médicale visant soit les systèmes cérébraux de la sérotonine ou de la noradrénaline, soit les variations hormonales cycliques. [1]

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, ou ISRS, ont réduit les symptômes du syndrome prémenstruel sévère et du TDPM dans les essais regroupés par une méta-analyse. [3] Une prise continue, une prise limitée à la phase précédant les règles et une prise débutée à l’apparition des symptômes ont été étudiées. [1] [3] Une ancienne méta-analyse suggérait un effet plus important avec la prise continue, mais l’hétérogénéité marquée des études rendait incertaine l’ampleur exacte de cette différence. [3] Le choix du médicament et du rythme de prise doit donc être individualisé avec un professionnel de santé plutôt que décidé à partir du calendrier menstruel seul. [1] [3] Les ISRS peuvent notamment entraîner une diminution de la libido ou une difficulté à atteindre l’orgasme, ce qui doit être abordé avant le traitement. [1]

Dans certaines formes sévères et durables, une suppression médicale de l’activité cyclique des ovaires peut soulager les symptômes. [1] Cette stratégie peut provoquer un état comparable à une ménopause et exposer, à long terme, à des symptômes gênants ainsi qu’à un risque accru d’ostéoporose et de maladie cardiaque ischémique. [1] Une association hormonale continue peut être utilisée avec la suppression ovarienne pour limiter les conséquences de cette ménopause provoquée, au prix d’un traitement complexe et prolongé. [1]

La chirurgie retirant les ovaires n’est envisagée qu’après l’échec ou l’intolérance des traitements médicaux et après avoir vérifié qu’une suppression ovarienne médicale soulage effectivement les symptômes. [1] La discussion suppose également que le projet familial soit achevé et qu’une contraception définitive soit souhaitée. [1]

Quelles approches ont une efficacité incertaine ?

La luminothérapie a été étudiée contre les symptômes dépressifs associés au TDPM, mais les essais disponibles dans une revue de 2005 étaient peu nombreux, de petite taille et comportaient plusieurs limites méthodologiques. [2] Son bénéfice restait donc incertain et ne peut pas être présenté comme un traitement dont l’efficacité est établie. [2] Une étude de cette revue signalait une agitation accrue, une fatigue oculaire et un arrêt de traitement. [2]

Quelle est l’évolution du TDPM et quand demander une évaluation ?

Le TDPM évolue de manière cyclique, avec une période symptomatique avant les règles et une amélioration nette après leur début. [1] Les symptômes peuvent persister au fil des années reproductives, et certaines personnes ont besoin d’un traitement prolongé jusqu’à la ménopause. [1] Une évaluation médicale est justifiée lorsque les manifestations prémenstruelles provoquent une souffrance importante, perturbent le travail, les études, les activités habituelles ou les relations, ou comportent une irritabilité, une colère, une anxiété ou une dépression marquées. [1] Dans les formes les plus sévères, la dépression, la colère, l’agressivité ou l’anxiété peuvent devenir extrêmes et susciter des inquiétudes pour la sécurité de la personne concernée ou de son entourage. [1]