Complications cognitives après une opération : delirium et troubles neurocognitifs

Les complications cognitives postopératoires regroupent plusieurs situations et ne correspondent pas à un diagnostic unique. [2] Elles comprennent notamment le delirium, qui apparaît de façon aiguë et fluctuante, ainsi que des difficultés plus durables touchant par exemple la mémoire, l'attention, le langage, la planification ou la capacité à accomplir les activités quotidiennes. [2] Après une intervention, une confusion récente, des hallucinations, une agitation inhabituelle ou au contraire un retrait soudain doivent être signalés à l'équipe soignante afin qu'une évaluation soit réalisée. [1]

Plusieurs troubles différents peuvent survenir autour d'une opération

La notion de troubles neurocognitifs périopératoires sert de terme général pour les difficultés cognitives identifiées avant ou après une intervention. [2] Elle inclut un trouble déjà présent avant l'opération, un événement aigu comme le delirium et un déclin cognitif constaté au cours de la récupération. [2] Selon la nomenclature proposée par un groupe international d'experts, le delirium postopératoire correspond à un delirium survenant à l'hôpital jusqu'à une semaine après l'intervention ou jusqu'à la sortie si celle-ci est plus précoce. [2] Cette nomenclature parle de récupération neurocognitive retardée lorsqu'un déclin est diagnostiqué jusqu'à 30 jours après l'intervention, puis de trouble neurocognitif postopératoire lorsqu'il est diagnostiqué jusqu'à 12 mois. [2]

L'ancienne expression « dysfonction cognitive postopératoire » ou POCD reste employée dans la littérature, mais elle n'est pas un diagnostic psychiatrique officiel et ses critères ont longtemps varié entre les études. [2] Le delirium s'en distingue par son début rapide, en quelques heures ou quelques jours, et par les fluctuations de l'attention, de la vigilance et des capacités cognitives. [1] [2] Un déclin plus discret peut n'être remarqué qu'après le retour aux activités habituelles, par exemple devant des difficultés à écrire, à gérer son argent ou à mémoriser une liste. [2]

Quels signes peuvent évoquer un delirium postopératoire ?

Un delirium peut se manifester par une concentration moins bonne, des réponses ralenties ou une confusion apparue récemment. [1] Des hallucinations visuelles ou auditives peuvent également survenir. [1] Les changements physiques possibles comprennent une baisse de la mobilité, une agitation, une modification de l'appétit ou des troubles du sommeil. [1] La personne peut aussi avoir du mal à participer aux échanges, ne plus suivre les demandes, se retirer ou présenter un changement d'humeur ou de communication. [1]

La forme hyperactive associe une vigilance accrue à de l'agitation, de l'impatience ou parfois de l'agressivité. [1] La forme hypoactive rend au contraire la personne calme, somnolente, ralentie ou en retrait. [1] Cette forme hypoactive est facilement méconnue, notamment lorsque dominent le retrait, la lenteur des réponses, la diminution des mouvements, la baisse de concentration ou le manque d'appétit. [1] Les proches peuvent aider en décrivant précisément ce qui a changé par rapport au comportement et aux capacités habituels de la personne. [1]

À l'hôpital, tout changement cognitif ou comportemental récent et fluctuant doit être porté à la connaissance de l'équipe soignante, car la présence d'un de ces indicateurs justifie une évaluation du delirium. [1]

Pourquoi ces complications surviennent-elles ?

Les troubles cognitifs observés après une opération peuvent correspondre à la progression d'un trouble préexistant, à un nouveau delirium ou à un déclin postopératoire plus prolongé. [2] Pour le delirium postopératoire, l'évaluation tient notamment compte d'une démence ou d'un antécédent de delirium, d'un sevrage d'alcool ou de médicament, d'un effet médicamenteux persistant, d'une hypoxie, d'une infection ou d'un déséquilibre métabolique ou électrolytique. [2] Pour les déclins cognitifs plus prolongés, les mécanismes restent incertains et les recherches explorent notamment l'inflammation neurologique, les atteintes neuronales et les microemboles. [2] Il est donc difficile d'attribuer automatiquement un trouble cognitif à l'anesthésie seule, car l'état de santé ayant conduit à l'opération et les vulnérabilités antérieures peuvent aussi intervenir. [2]

Qui présente un risque plus élevé ?

À l'hôpital, les principaux facteurs de risque de delirium retenus par la recommandation NICE sont un âge d'au moins 65 ans, un trouble cognitif présent ou ancien, une démence, une fracture actuelle de la hanche et une maladie sévère susceptible de s'aggraver. [1] Concernant les troubles cognitifs postopératoires plus prolongés, l'âge avancé, un antécédent d'accident vasculaire cérébral et un trouble cognitif important avant l'opération font partie des facteurs rapportés. [2] Des infections, des complications respiratoires et certaines réinterventions ont également été associées à un déclin cognitif postopératoire précoce. [2] La présence d'un facteur de risque ne signifie toutefois pas qu'une complication cognitive surviendra nécessairement. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Un changement cognitif après une intervention ne permet pas à lui seul de déterminer sa cause ni de distinguer un delirium d'un trouble préexistant. [1] [2] Lorsqu'un delirium est suspecté dans un service hospitalier ordinaire, la recommandation NICE prévoit une évaluation par un professionnel compétent avec l'outil 4AT. [1] En soins critiques ou en salle de réveil après une opération, les outils CAM-ICU ou ICDSC sont préférés au 4AT dans cette recommandation. [1] Si l'évaluation indique un delirium, le diagnostic final revient à un professionnel de santé disposant de l'expertise nécessaire. [1] Lorsqu'il est difficile de distinguer un delirium d'une démence ou d'un delirium surajouté à une démence, la recommandation prévoit de prendre d'abord en charge le delirium. [1]

Les troubles cognitifs plus subtils nécessitent une comparaison avec les capacités antérieures et une évaluation de plusieurs domaines cognitifs. [2] Une simple impression ou un test bref isolé ne suffit pas toujours à détecter ces changements. [2] La nomenclature proposée recommande d'éviter de diagnostiquer trop précocement un trouble neurocognitif prolongé, afin de laisser se dissiper les effets aigus de l'opération et de l'anesthésie. [2]

Prévention et prise en charge à l'hôpital

Chez une personne hospitalisée à risque de delirium, la prévention repose sur une intervention adaptée à ses besoins et aux facteurs cliniques identifiés. [1] Les mesures possibles comprennent des repères visibles comme une horloge et un calendrier, des explications régulières sur le lieu et les personnes présentes, ainsi que des visites des proches. [1] L'équipe recherche aussi une déshydratation, une constipation, une hypoxie, une infection, une douleur, une mauvaise nutrition, une déficience sensorielle et des médicaments susceptibles de contribuer au risque. [1] La mobilisation après l'opération, l'accès aux lunettes ou aux appareils auditifs nécessaires et la préservation du sommeil font également partie des mesures proposées. [1]

Lorsqu'un delirium est diagnostiqué, le premier principe consiste à rechercher et à traiter sa cause ou la combinaison de causes possibles. [1] Une communication claire, une réorientation régulière et un environnement rassurant sont recommandés, avec la participation possible de la famille ou des aidants. [1] Si la personne est en détresse ou risque de se blesser ou de blesser autrui, les techniques verbales et non verbales de désescalade sont utilisées en première intention. [1] Lorsqu'un delirium ne disparaît pas, les causes sous-jacentes doivent être réévaluées et la possibilité d'une démence doit être examinée. [1]

Quel rôle les proches peuvent-ils jouer ?

Un proche peut repérer une fluctuation inhabituelle parce qu'il connaît le niveau d'attention, l'autonomie et le comportement habituels de la personne. [1] Il est utile de décrire à l'équipe le moment d'apparition du changement, son caractère fluctuant et les différences concrètes observées par rapport à l'état habituel. [1] Des échanges calmes, des rappels simples sur le lieu et la situation, ainsi que la présence d'objets aidant à s'orienter peuvent soutenir les mesures mises en place par les soignants. [1] Le delirium est généralement temporaire, mais son évolution doit rester surveillée en raison de ses conséquences potentiellement graves. [1]