Traumatisme crânien fermé : signes d’alerte, évaluation et surveillance

Un traumatisme crânien fermé est une blessure directe, comme un coup porté à la tête, ou indirecte, comme une décélération ou un secouement, sans pénétration du crâne ou du tissu cérébral par un objet. [2] Le terme « fermé » ne signifie pas nécessairement que le crâne est intact, car une fracture peut être présente sans communication directe entre le cerveau et l’extérieur. [2] Cette famille de traumatismes comprend des situations de gravité très différente, depuis la commotion cérébrale jusqu’aux lésions responsables d’un saignement, d’un gonflement du cerveau ou d’une altération importante de la conscience. [1] [2] Après un choc à la tête, l’orientation dépend des symptômes, du mécanisme de l’accident, de l’âge, des traitements en cours et de la possibilité d’une surveillance fiable. [2]

Quels symptômes peuvent apparaître après le choc ?

Une commotion cérébrale est une atteinte cérébrale temporaire pouvant entraîner des symptômes pendant plusieurs semaines. [1] Les manifestations possibles comprennent des maux de tête, des vertiges, des nausées, des troubles visuels, une sensibilité inhabituelle au bruit ou à la lumière, de la fatigue et des difficultés d’équilibre ou de coordination. [2] Des difficultés de concentration, de mémoire, de compréhension, d’organisation ou de recherche des mots peuvent également survenir. [2] Certaines personnes présentent aussi une irritabilité, une anxiété, une humeur dépressive ou des réactions émotionnelles inhabituelles. [2] Chez un enfant de moins de 5 ans, les signes peuvent être moins spécifiques et prendre la forme de pleurs inhabituels, d’une irritabilité, d’une modification du sommeil ou de l’alimentation, d’un manque d’intérêt ou d’un abattement. [2]

Quand faut-il appeler immédiatement les secours ?

Après un choc à la tête, faites appeler immédiatement les secours si la personne a perdu connaissance et ne se réveille pas, ne parvient pas à rester éveillée ou fait une crise convulsive. [1] [2] La même action est nécessaire devant une faiblesse ou un engourdissement nouveau, un trouble de la marche ou de l’équilibre, ou une difficulté nouvelle à comprendre, parler, lire ou écrire. [1] [2] Un liquide clair s’écoulant du nez ou d’une oreille, un saignement d’oreille, une ecchymose derrière l’oreille ou un œil au beurre noir sans choc direct sur l’œil peuvent signaler une fracture complexe du crâne et imposent également un recours immédiat aux secours. [1] [2] Une plaie contenant un objet, un enfoncement visible du crâne ou tout signe de pénétration constitue aussi une urgence immédiate. [1] [2] Un traumatisme à haute énergie, notamment une collision routière rapide, l’éjection d’un véhicule, un accident de plongée ou une chute de plus d’un mètre ou de plus de cinq marches, justifie un transport urgent vers un service d’urgence. [2]

Si une orientation vers les urgences est indiquée après un choc à la tête, la personne blessée ne doit pas conduire elle-même. [1]

Quels autres signes nécessitent une évaluation médicale rapide ?

Une évaluation dans un service d’urgence est indiquée après toute perte de connaissance liée au choc, même si la personne s’est réveillée. [2] Elle est également indiquée en cas d’amnésie entourant l’accident, de mal de tête persistant, de vomissement ou de changement inhabituel du comportement. [2] La prise d’un anticoagulant ou d’un médicament antiplaquettaire autre que l’aspirine seule, un trouble connu de la coagulation ou un antécédent de chirurgie cérébrale sont aussi des facteurs justifiant une évaluation hospitalière. [2] Une consommation d’alcool ou de drogues au moment du traumatisme complique l’évaluation et constitue elle aussi un motif d’orientation vers les urgences. [2] Chez un bébé de moins d’un an, une ecchymose, une tuméfaction ou une plaie importante du cuir chevelu nécessite une évaluation urgente. [1] [2] L’impossibilité d’assurer une surveillance par un adulte compétent à domicile peut également conduire à une orientation hospitalière. [2]

Comment le traumatisme est-il évalué ?

L’évaluation recherche notamment une altération de la conscience, un déficit neurologique, des signes de fracture du crâne, des vomissements, une amnésie et les caractéristiques du mécanisme de l’accident. [2] L’échelle de Glasgow mesure séparément l’ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice afin d’apprécier le niveau de conscience et la gravité initiale de l’atteinte cérébrale. [2] Son score total va de 3, lorsque la personne ne répond dans aucun des trois domaines, à 15, lorsque la réactivité ne présente pas de déficit. [2] Un score de 13 à 15 correspond à une atteinte cérébrale traumatique légère, un score de 9 à 12 à une atteinte modérée et un score de 8 ou moins à une atteinte sévère. [2] Chez les très jeunes enfants ou les personnes dont les capacités étaient déjà altérées avant l’accident, l’interprétation doit tenir compte de l’âge et de l’état habituel. [2]

Quand un scanner est-il nécessaire ?

Le scanner cérébral est l’examen de première intention pour rechercher une lésion cérébrale traumatique aiguë cliniquement importante. [2] Il n’est pas réalisé automatiquement après chaque choc, car sa décision repose sur l’examen clinique et sur des facteurs de risque différents selon l’âge. [2] Chez l’adulte, une altération de la conscience, une suspicion de fracture ouverte, enfoncée ou de la base du crâne, une crise convulsive, un déficit neurologique ou des vomissements répétés font partie des indications de scanner rapide. [2] Après une perte de connaissance ou une amnésie, l’âge de 65 ans ou plus, un trouble de la coagulation, un mécanisme dangereux ou une amnésie rétrograde prolongée augmentent aussi l’indication d’imagerie chez l’adulte. [2] Chez l’enfant, la décision dépend notamment de l’état de conscience, de l’âge, du nombre de facteurs de risque, de vomissements répétés, d’une somnolence anormale, d’une crise convulsive et du mécanisme du traumatisme. [2] L’imagerie par résonance magnétique n’est pas l’examen initial de référence pour rechercher une lésion traumatique aiguë importante, même si elle peut parfois apporter des informations complémentaires. [2] Des symptômes de commotion peuvent néanmoins exister après une imagerie cérébrale normale ou lorsqu’aucune imagerie précoce n’était indiquée. [2]

Pourquoi une hospitalisation ou une surveillance peut-elle être proposée ?

Une hospitalisation peut être nécessaire si l’imagerie montre une anomalie importante, si la conscience ne revient pas à l’état normal ou habituel, ou si le scanner indiqué ne peut pas être réalisé dans le délai requis. [2] Des vomissements persistants, des maux de tête sévères, des crises convulsives, une intoxication, d’autres blessures ou une suspicion de fuite de liquide cérébrospinal peuvent aussi justifier l’admission. [2] À l’hôpital, la surveillance neurologique porte notamment sur la conscience, les pupilles, les mouvements des membres, la respiration, le pouls, la pression artérielle, la température et l’oxygénation. [2] Une agitation nouvelle, une baisse de la conscience, une aggravation des maux de tête, des vomissements persistants ou un nouveau déficit neurologique imposent une réévaluation urgente. [2] Une anomalie d’imagerie pouvant nécessiter une intervention, un coma persistant, une confusion prolongée ou une aggravation neurologique peuvent conduire l’équipe à solliciter un avis neurochirurgical. [2]

Retour à domicile et évolution

Le retour à domicile n’est envisagé que si le risque de lésion importante est jugé faible, si la conscience est revenue à l’état normal ou habituel et si aucun autre motif d’hospitalisation n’est présent. [2] Une personne adaptée doit rester auprès du blessé pendant les premières 24 heures et pouvoir réagir en cas de détérioration. [2] Les consignes de sortie doivent préciser les signes imposant un retour aux urgences, la récupération attendue et les conditions de reprise de l’école, du travail, du sport ou de la conduite. [2] Il est possible de se sentir rapidement mieux puis de présenter secondairement des difficultés ou des complications. [2] Après le retour à domicile, l’apparition d’une somnolence anormale, d’une crise convulsive, d’un déficit neurologique, d’une aggravation importante des maux de tête ou de vomissements persistants nécessite un recours urgent aux soins. [1] [2] Des problèmes qui persistent peuvent justifier une orientation vers un professionnel formé aux conséquences des lésions cérébrales traumatiques ou vers une équipe de neurorééducation. [2] Une récupération inhabituellement lente ou certains symptômes persistants peuvent également conduire à rechercher un dysfonctionnement de l’hypophyse, car cette complication peut se manifester immédiatement ou plusieurs semaines ou mois après le traumatisme. [2]