Ostéoporose : signes, diagnostic, traitement et prévention des fractures

L’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette qui associe une diminution de la densité osseuse et une altération de la structure microscopique des os. [1] Les os deviennent moins résistants, ce qui augmente le risque de fracture après un traumatisme faible, parfois limité à une chute de sa propre hauteur. [1] La maladie reste souvent silencieuse avant une première fracture, mais l’analyse des facteurs de risque et, dans certaines situations, une ostéodensitométrie permettent de la rechercher plus tôt. [2]

Ce qui se passe dans l’os

L’os est un tissu vivant continuellement renouvelé par la résorption de l’os ancien et la formation d’os nouveau. [1] La masse osseuse augmente pendant l’enfance et l’adolescence, atteint un maximum vers 25 ans, puis diminue avec l’âge lorsque la résorption devient plus importante que la formation. [1] Une ostéoporose apparaît lorsque cette perte devient excessive et n’est pas compensée par une formation osseuse suffisante. [1]

L’ostéoporose ne doit pas être confondue avec l’arthrose : la première fragilise les os, tandis que la seconde correspond à une usure puis à une destruction du cartilage des articulations. [1] L’ostéopénie désigne quant à elle une densité osseuse diminuée, mais qui n’atteint pas le seuil densitométrique de l’ostéoporose. [2]

Quels signes peuvent révéler une ostéoporose ?

Au début de son évolution, l’ostéoporose ne provoque généralement aucun symptôme. [2] Elle peut être découverte à l’occasion d’une fracture de fragilité survenue sans choc violent ou après un traumatisme de faible énergie. [2] Les localisations les plus fréquentes sont l’extrémité supérieure du fémur, le poignet ou l’avant-bras et les vertèbres. [2] Une fracture vertébrale peut être indolore et se manifester par une perte de taille ou par un dos qui se voûte progressivement lorsque plusieurs vertèbres sont atteintes. [2] Une diminution de taille de 3 à 4 centimètres par rapport à la taille antérieurement connue conduit à rechercher une ostéoporose. [2]

Facteurs favorisant l’ostéoporose et les fractures

Le vieillissement est le principal facteur favorisant l’ostéoporose, chez la femme comme chez l’homme. [1] Chez la femme, la chute des œstrogènes à la ménopause accélère la perte osseuse, en particulier pendant les années qui suivent. [1] Une ménopause avant 40 ans, une prédisposition familiale, un faible poids, l’inactivité physique, une immobilisation prolongée, le tabac et une consommation excessive d’alcool augmentent également le risque. [1] Une carence en calcium ou en vitamine D peut contribuer à la déminéralisation osseuse. [1]

Certaines maladies, notamment l’hyperthyroïdie et l’hyperparathyroïdie, peuvent être associées à une ostéoporose. [1] Certains traitements favorisent aussi la perte osseuse, notamment une corticothérapie importante pendant au moins trois mois consécutifs et certains traitements qui diminuent la production d’hormones sexuelles. [1] Le risque de fracture dépend à la fois de la fragilité osseuse et du risque de chute, lequel peut être accru par l’âge avancé, des troubles visuels, neurologiques ou de l’équilibre, un logement mal adapté et certains médicaments altérant la vigilance. [1] Un antécédent personnel de fracture de fragilité augmente fortement le risque d’une nouvelle fracture. [1]

Comment l’ostéoporose est-elle évaluée ?

L’évaluation repose sur les antécédents de fracture, les facteurs de risque personnels et familiaux, les maladies et traitements associés, ainsi que sur la mesure éventuelle de la densité minérale osseuse. [2] [4] En France, l’ostéodensitométrie n’est pas un examen systématique : elle est indiquée dans certaines situations à risque, par exemple après une fracture sans choc violent ou en présence d’une maladie ou d’un traitement susceptible d’entraîner une ostéoporose. [2] Chez une femme ménopausée, une ménopause précoce, un indice de masse corporelle inférieur à 19, une corticothérapie prolongée ou une fracture du col du fémur sans traumatisme chez un parent du premier degré font partie des indications décrites pour un premier examen. [2]

L’ostéodensitométrie mesure la densité minérale osseuse au niveau du rachis et du col du fémur à l’aide d’une très faible quantité de rayons X. [2] L’examen dure moins de quinze minutes, ne nécessite ni injection ni prélèvement et demande de rester immobile sur une table de radiologie. [2] Le résultat comprend un T-score : une valeur supérieure à −1 correspond à une densité normale, une valeur comprise entre −2,5 et −1 à une ostéopénie, et une valeur inférieure ou égale à −2,5 à une ostéoporose. [2] Le T-score ne suffit toutefois pas à décider seul du traitement, car le médecin évalue aussi le risque global de fracture et le risque de chute. [2] [4] Des outils comme le FRAX peuvent estimer la probabilité à dix ans d’une fracture de hanche ou d’une fracture ostéoporotique majeure en intégrant plusieurs facteurs cliniques. [2]

Quels sont les objectifs et les principes du traitement ?

Le traitement de l’ostéoporose vise avant tout à prévenir les fractures en renforçant la solidité du tissu osseux. [4] Un médicament n’est pas indiqué sur le seul constat d’un T-score bas : la décision dépend du niveau de risque fracturaire, des fractures antérieures, de l’âge, des autres maladies, des traitements reçus et du résultat de l’ostéodensitométrie. [4] Cette décision est partagée avec la personne concernée, car le traitement est généralement prolongé et son bénéfice sur la prévention des fractures se manifeste à long terme. [4] La correction d’une éventuelle carence en vitamine D, un apport suffisant en calcium, l’arrêt du tabac, une activité physique adaptée et la prévention des chutes accompagnent la prise en charge. [4]

Les médicaments disponibles n’ont pas tous le même mode d’action ni le même effet selon la localisation des fractures. [4] Les bisphosphonates, qui freinent la dégradation de l’os, sont les médicaments les plus fréquemment utilisés et réduisent le risque de fractures vertébrales, non vertébrales et du col du fémur. [4] Ils exposent exceptionnellement à une ostéonécrose de la mâchoire, ce qui justifie un bilan bucco-dentaire avant leur mise en route et un suivi dentaire régulier pendant le traitement. [4] Les soins dentaires nécessaires sont de préférence réalisés avant le traitement, mais ils ne doivent pas en retarder l’instauration chez une personne exposée à un risque élevé de fracture. [4]

Le dénosumab peut être utilisé en seconde intention lorsque les bisphosphonates ne sont pas efficaces et réduit le risque de fractures vertébrales, périphériques et de la hanche. [4] Son interruption expose à un remodelage osseux rapide et à des fractures vertébrales multiples, ce qui nécessite l’organisation médicale d’un traitement de relais. [4] D’autres médicaments, comme le raloxifène, le romosozumab ou le tériparatide, sont réservés à des profils ou à des formes particulières et n’agissent pas tous sur les mêmes types de fractures. [4] Un traitement prescrit ne doit pas être interrompu ou modifié sans avis médical, même lorsque son bénéfice n’est pas ressenti immédiatement. [5]

Activité physique, alimentation et prévention des chutes

Une alimentation équilibrée apportant suffisamment de calcium et de vitamine D ainsi qu’une activité physique régulière contribuent à constituer la masse osseuse pendant la croissance et à préserver la qualité des os au cours de la vie. [3] Les activités en charge, comme la marche, la montée des escaliers ou la danse, sollicitent les os, tandis que les exercices contre résistance renforcent les régions osseuses et musculaires travaillées. [3] Le travail de l’équilibre, de la coordination et de la posture aide également à réduire le risque de chute. [4] En cas d’atteinte ostéoporotique des vertèbres, les exercices concernant le dos, les bras, les épaules, les abdominaux et le tronc doivent être adaptés avec les professionnels qui suivent la personne. [4]

La prévention des chutes comprend notamment l’évaluation de la vue, de l’équilibre et des difficultés de déplacement, ainsi que l’examen des médicaments susceptibles d’entraîner une somnolence. [5] À domicile, dégager les passages, retirer les tapis, améliorer l’éclairage, fixer les fils électriques et installer des appuis dans les sanitaires diminuent les obstacles susceptibles de provoquer une chute. [5] Des chaussures fermées tenant bien le pied et des vêtements qui ne traînent pas au sol participent aussi à cette prévention. [5] L’arrêt du tabac et la modération de l’alcool sont importants, car le tabac aggrave l’ostéoporose et l’alcool diminue la densité osseuse tout en augmentant le risque de chute. [3]

Suivi et conséquences possibles

L’ostéoporose évolue sur le long terme et nécessite un suivi médical régulier, avec des consultations et des bilans adaptés à la situation. [5] Le suivi vérifie notamment la bonne prise du traitement, ses éventuels effets indésirables, l’évolution du risque de fracture et la nécessité d’une ostéodensitométrie de contrôle. [5] Il est important de signaler le traitement en cours aux médecins, au pharmacien et au chirurgien-dentiste. [5] Les fractures constituent la principale complication et peuvent entraîner une perte d’autonomie, particulièrement après une fracture du col du fémur. [2]