Toxoplasmose oculaire : symptômes, diagnostic, traitement et récidives

La toxoplasmose oculaire est une infection de la rétine et de la choroïde provoquée par le parasite Toxoplasma gondii. [5] Elle est également appelée rétinochoroïdite toxoplasmique et constitue une forme d’uvéite postérieure infectieuse. [3] [5] La maladie peut survenir après une infection transmise pendant la grossesse ou après une infection acquise au cours de la vie. [1] [5] Une lésion proche de la macula ou du nerf optique peut menacer fortement la vision, tandis qu’une petite lésion périphérique peut provoquer peu de symptômes. [5]

Comment l’infection atteint-elle l’œil ?

L’être humain peut contracter Toxoplasma gondii en consommant de la viande insuffisamment cuite contenant des kystes ou des aliments et de l’eau contaminés par des matières fécales de félins. [1] [5] Une transmission de la mère au fœtus est également possible lors d’une infection maternelle aiguë pendant la grossesse. [1] Des transmissions par greffe d’organe ou transfusion sanguine sont aussi décrites. [1] [5] Après l’infection, le parasite peut former des kystes persistants dans différents tissus, notamment dans la rétine. [1] [3] La réactivation de parasites restés dans la rétine peut provoquer un nouvel épisode inflammatoire au bord d’une ancienne cicatrice ou dans une autre zone. [3] [5]

Quels sont les symptômes de la toxoplasmose oculaire ?

Les symptômes les plus fréquents sont une vision floue et l’apparition de corps flottants, perçus comme des points ou des filaments mobiles. [5] Une zone manquante dans le champ visuel, appelée scotome, peut apparaître lorsque la lésion touche une région importante de la rétine. [5] Une sensibilité à la lumière ou une rougeur peut accompagner l’atteinte postérieure lorsqu’une inflammation de la partie antérieure de l’œil est aussi présente. [5] La douleur n’est pas habituellement au premier plan, mais elle peut survenir si la pression à l’intérieur de l’œil augmente. [5] Chez une personne immunocompétente, l’atteinte est souvent limitée à un seul œil et à une lésion unique. [5] Chez une personne immunodéprimée, les lésions peuvent être multiples, toucher les deux yeux et progresser plus rapidement. [5]

Une perte brutale de la vision d’un œil ou des deux yeux, ou une douleur oculaire intense apparue soudainement, nécessite une prise en charge médicale immédiate. [2] L’apparition soudaine ou l’augmentation rapide de corps flottants, des éclairs lumineux, un voile sombre ou une vision brusquement floue justifient une évaluation urgente, car ces signes peuvent aussi correspondre à une autre affection oculaire grave. [2] Une personne ayant déjà eu une toxoplasmose oculaire doit demander rapidement un nouvel avis si des corps flottants ou une modification de la vision réapparaissent. [5]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d’abord sur l’examen ophtalmologique de la rétine et du vitré. [5] L’aspect classique est une zone blanchâtre de rétinite nécrosante, souvent située près d’une ancienne cicatrice pigmentée et observée à travers un vitré inflammatoire. [5] Une inflammation des vaisseaux rétiniens ou de la partie antérieure de l’œil peut être associée. [5] La photographie du fond d’œil permet de documenter la position des lésions et de comparer leur évolution au cours du suivi. [5] La tomographie par cohérence optique, ou OCT, aide à préciser les atteintes de la rétine, l’œdème et certaines complications touchant la macula. [5] D’autres examens d’imagerie peuvent être utilisés pour évaluer l’inflammation des vaisseaux, la choroïde ou une rétine difficile à observer directement. [5]

La présence d’anticorps IgG contre Toxoplasma dans le sang indique une infection passée, mais elle ne prouve pas à elle seule que la lésion oculaire actuelle est due au parasite. [1] [5] Un résultat IgM positif doit être interprété avec prudence, car ces anticorps peuvent rester détectables longtemps après l’infection initiale. [1] [5] Lorsque l’aspect est atypique ou que la personne est immunodéprimée, une analyse du liquide de l’œil peut rechercher l’ADN du parasite ou une production locale d’anticorps. [5] Une PCR négative dans le liquide oculaire n’exclut pas complètement la toxoplasmose oculaire, en particulier chez une personne immunocompétente. [5] Le diagnostic différentiel comprend notamment d’autres rétinites infectieuses, certaines maladies inflammatoires et, chez la personne âgée, le lymphome vitréorétinien. [5]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement vise à contrôler la multiplication du parasite, réduire l’inflammation et limiter les lésions irréversibles de la rétine. [5] La décision thérapeutique dépend notamment de la taille et de la position de la lésion, de l’intensité de l’inflammation, de l’état immunitaire et de la fonction de l’autre œil. [5] Une lésion menaçant la macula ou le nerf optique, une inflammation vitréenne importante, l’atteinte du seul œil fonctionnel ou une immunodépression nécessitent une prise en charge rapide. [5] Le traitement d’une forme active repose généralement sur une association de médicaments dirigés contre le parasite, parfois complétée par un traitement anti-inflammatoire. [4] [5] Plusieurs associations antiparasitaires ou antibiotiques sont utilisées, et leur choix doit tenir compte des contre-indications, des allergies et des effets indésirables possibles. [5] Une allergie connue aux antibiotiques sulfamidés doit être signalée avant le traitement, car certaines associations courantes en contiennent. [5] Des solutions thérapeutiques ne contenant pas de sulfamide existent, mais leur sélection relève d’une décision spécialisée et individualisée. [5]

Un corticoïde ne doit pas être utilisé seul pendant une toxoplasmose oculaire active, car la diminution des défenses immunitaires peut favoriser une prolifération incontrôlée du parasite. [5] Lorsqu’un corticoïde est indiqué, il est associé à un traitement dirigé contre Toxoplasma et son calendrier est déterminé par l’équipe soignante. [4] [5]

Évolution, cicatrices et complications possibles

Une lésion active évolue vers une cicatrice rétinochoroïdienne, dont les conséquences visuelles dépendent surtout de sa localisation. [3] [5] Une cicatrice située au niveau de la macula peut entraîner une baisse durable de la vision centrale. [5] L’inflammation peut provoquer une hausse de la pression oculaire et un glaucome secondaire. [5] D’autres complications comprennent la cataracte, l’œdème maculaire, une membrane à la surface de la rétine, une néovascularisation près d’une cicatrice ou, plus rarement, un décollement de rétine. [4] [5] Des épisodes répétés peuvent additionner les dommages rétiniens et augmenter le risque de perte visuelle irréversible. [3] [5]

Pourquoi des récidives sont-elles possibles ?

Les traitements actuels contrôlent l’épisode actif mais n’éliminent pas les formes dormantes du parasite présentes dans les kystes rétiniens. [3] [4] Une réactivation reste donc possible après la guérison apparente d’un épisode. [3] [5] Le risque de récidive est influencé par plusieurs facteurs, parmi lesquels un épisode actif récent, l’état immunitaire et l’âge. [3] [4] Un traitement préventif prolongé peut être envisagé chez certains patients à risque élevé, notamment en cas de récidives fréquentes ou de lésions menaçant fortement la vision. [3] Les études disponibles suggèrent qu’une prophylaxie antimicrobienne peut réduire les récidives pendant certaines périodes de suivi, mais les données restent limitées et les modalités optimales ne sont pas établies. [3] Cette prévention peut provoquer des effets indésirables digestifs, cutanés, sanguins, hépatiques ou rénaux, ce qui impose de mettre en balance ses bénéfices et ses risques. [3]

Quelles personnes nécessitent une vigilance particulière ?

Une toxoplasmose congénitale peut rester silencieuse à la naissance et provoquer des lésions oculaires plusieurs années plus tard. [1] [4] Chez l’enfant ou l’adolescent, une baisse visuelle ou de nouveaux corps flottants peuvent révéler la réactivation d’une cicatrice jusque-là méconnue. [5] Les personnes immunodéprimées peuvent présenter une atteinte plus étendue et atypique, ce qui rend une évaluation spécialisée particulièrement importante. [1] [5] Les personnes âgées peuvent avoir des lésions plus grandes, une inflammation plus importante et des résultats visuels moins favorables que les adultes plus jeunes. [4] Quel que soit l’âge, le suivi ophtalmologique sert à contrôler la cicatrisation, repérer les complications et rechercher une éventuelle récidive. [5]