Tuberculose oculaire : manifestations, diagnostic et principes du traitement

La tuberculose oculaire est une maladie causée par Mycobacterium tuberculosis ou associée à cette bactérie, qui peut atteindre différentes structures situées dans l’œil ou autour de celui-ci. [2] Elle est considérée comme une manifestation extrapulmonaire de la tuberculose, mais une atteinte pulmonaire n’est pas nécessairement retrouvée. [1] [2] Son diagnostic est souvent difficile, car les manifestations oculaires sont variées et la mise en évidence directe de la bactérie dans l’œil est rarement réalisable. [2] En pratique, de nombreux cas restent donc des diagnostics de présomption fondés sur un ensemble d’arguments oculaires, immunologiques, radiologiques et parfois microbiologiques. [1] [2]

Comment la tuberculose peut-elle atteindre l’œil ?

L’atteinte oculaire peut résulter d’une infection directe, d’une diffusion de la bactérie par le sang depuis un foyer pulmonaire ou extrapulmonaire, ou d’une réaction d’hypersensibilité à des antigènes tuberculeux. [1] [2] La diffusion par le sang atteint particulièrement l’uvée, qui comprend notamment l’iris, le corps ciliaire et la choroïde. [2] L’inflammation de l’uvée, appelée uvéite, peut être antérieure, intermédiaire, postérieure ou toucher l’ensemble de l’uvée sous la forme d’une panuvéite. [1] [2] L’uvéite postérieure est la présentation intraoculaire la plus fréquente et peut notamment affecter la choroïde, la rétine ou leurs vaisseaux. [1] [2]

Quels symptômes et quelles formes sont possibles ?

La tuberculose oculaire peut évoluer de manière aiguë ou chronique et toucher un seul œil ou les deux. [1] [2] Les symptômes rapportés comprennent une rougeur de l’œil, des corps flottants, des éclairs lumineux, une sensibilité à la lumière, des maux de tête ou une diminution de l’acuité visuelle. [2] L’absence de gêne visuelle n’exclut toutefois pas la maladie, car de petites lésions situées à la périphérie du fond de l’œil peuvent rester asymptomatiques. [2]

Certaines formes provoquent des nodules choroïdiens appelés tubercules, une masse plus volumineuse appelée tuberculome, une choroïdite pseudo-serpigineuse ou une vascularite rétinienne. [1] [2] Une uvéite antérieure peut s’accompagner d’adhérences de l’iris, appelées synéchies, de nodules iriens et de dépôts inflammatoires sur la face postérieure de la cornée. [1] [2] Des atteintes plus rares peuvent concerner les paupières, l’orbite, la conjonctive, la cornée, la sclère, les voies lacrymales ou le nerf optique. [2] Aucune de ces manifestations ne suffit isolément à établir le diagnostic, car la tuberculose oculaire peut ressembler à de nombreuses autres maladies inflammatoires ou infectieuses. [1] [2]

Quels éléments orientent le diagnostic ?

L’évaluation commence par l’histoire médicale et sociale, la recherche d’une exposition à la tuberculose, l’examen de l’œil et l’examen du fond d’œil. [2] Le médecin recherche également une immunodépression et d’éventuels signes généraux ou respiratoires tels qu’une toux chronique, de la fièvre, des sueurs nocturnes, une perte de poids inexpliquée ou des crachats sanglants. [2] Les personnes immunodéprimées, notamment celles vivant avec le VIH ou recevant un traitement immunosuppresseur, font partie des populations particulièrement exposées aux atteintes extrapulmonaires. [2]

Selon les lésions observées, l’exploration ophtalmologique peut comprendre une tomographie en cohérence optique, des angiographies, des photographies du fond d’œil ou une échographie oculaire. [2] Ces examens servent à localiser l’inflammation, à apprécier son activité et à rechercher des complications ou d’autres diagnostics possibles. [2] Une radiographie ou un scanner du thorax peut rechercher des ganglions, des infiltrats pulmonaires ou d’autres lésions compatibles avec une tuberculose. [1] [2] Une imagerie thoracique normale n’élimine pas la tuberculose oculaire, car une tuberculose extrapulmonaire peut exister sans signe pulmonaire visible. [1] [2]

Comment interpréter les tests de la tuberculose ?

L’intradermoréaction à la tuberculine et les tests sanguins de libération de l’interféron gamma évaluent la réponse immunitaire à Mycobacterium tuberculosis. [1] [2] Un résultat positif indique une exposition immunologique, mais ne distingue pas à lui seul une infection latente d’une tuberculose active. [1] [2] L’intradermoréaction peut être faussement positive après une vaccination par le BCG et faussement négative, notamment chez une personne immunodéprimée. [1] [2] Les tests sanguins sont plus spécifiques que l’intradermoréaction, mais leur résultat doit aussi être interprété avec le contexte clinique et épidémiologique. [1] [2]

La preuve la plus directe repose sur la détection de la bactérie ou de son matériel génétique dans un tissu ou un liquide oculaire. [1] [2] Les prélèvements intraoculaires sont cependant difficiles à obtenir et peuvent exposer le patient à des risques, tandis que les cultures demandent plusieurs semaines. [1] [2] Une PCR sur un liquide oculaire peut contribuer au diagnostic, mais un résultat positif ou négatif ne doit pas être interprété indépendamment des signes cliniques. [1] [2] Le diagnostic final résulte donc souvent du rapprochement entre l’aspect de l’atteinte oculaire, les tests immunologiques, l’imagerie thoracique et la recherche d’une tuberculose dans un autre organe. [1] [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge repose généralement sur une association de plusieurs médicaments antituberculeux administrés en différentes phases. [1] [2] La composition et la durée du traitement sont adaptées à la forme oculaire, au caractère présumé ou démontré de l’infection, aux autres localisations et à la réponse du patient. [1] [2] Des corticoïdes peuvent être associés au traitement antituberculeux pour contrôler certaines inflammations oculaires, notamment des vascularites ou des choroïdites. [1] [2] Lorsque la tuberculose oculaire est suspectée, les corticoïdes systémiques doivent être employés avec prudence et non comme traitement isolé, car ils peuvent favoriser une réactivation ou prolonger la multiplication bactérienne. [1] [2]

Les médicaments antituberculeux peuvent provoquer des effets indésirables importants, notamment une atteinte du foie ou une toxicité du nerf optique. [2] L’éthambutol peut en particulier entraîner une neuropathie optique toxique avec altération de la vision des couleurs, scotomes ou baisse visuelle. [2] La lourdeur du traitement et ses risques justifient une surveillance étroite et une coordination entre l’ophtalmologiste et les médecins prenant en charge la tuberculose. [1] [2]

Quelle peut être l’évolution de la vision ?

Un diagnostic et un traitement précoces sont associés à une évolution généralement favorable, et de nombreuses lésions régressent sous traitement antituberculeux. [2] Certaines lésions guérissent toutefois en laissant une cicatrice choriorétinienne susceptible d’avoir des conséquences visuelles selon sa localisation. [2] Une faible acuité visuelle initiale ainsi qu’une atteinte de la fovéa ou du nerf optique ont été associées à une réponse moins favorable dans certaines choroïdites pseudo-serpigineuses tuberculeuses. [2] Les complications possibles comprennent un décollement de rétine, un abcès sous-rétinien, une endophtalmie, une néovascularisation rétinienne ou choroïdienne et une atteinte du nerf optique. [2] Des récidives inflammatoires ou une aggravation paradoxale après le début du traitement peuvent survenir, ce qui rend le suivi ophtalmologique nécessaire même après une amélioration initiale. [1] [2]

Que faire en cas de suspicion ?

Des symptômes visuels ne permettent pas de reconnaître soi-même une tuberculose oculaire, car ses manifestations sont peu spécifiques et peuvent correspondre à d’autres maladies. [1] [2] Une suspicion repose sur un examen ophtalmologique complet complété, selon le contexte, par des tests immunologiques, une imagerie thoracique et une recherche de tuberculose extraoculaire. [1] [2] L’évaluation et le traitement nécessitent habituellement une collaboration entre ophtalmologistes, spécialistes des maladies infectieuses et radiologues afin d’adapter la prise en charge à chaque situation. [2]